Начало  > Медицинска информация за лекари > Автоимунни заболявания

Автоимунни заболявания

Цьолиакия

Цьолиакията е автоимууно заболяване, което се отключва от глутен, а той се съдържа в много видове зърнени храни (пшеница, ръж, ечемик и т.н.). Болестта се развива при генетично предразположени лица и води до доживотна ентеропатия. В този смисъл, заболяването не е алергия. Автоантигенът при цьолиакията е тъканната трансглутаминаза в тънкото черво в комплекс с глутена, приет с храната. Само молекули  DQ2, DQ7 и DQ8 на човешкия левкоцитен антиген (HLA) могат да се свързват с глутен и да го представят на имунната система. Затова от заболяването страдат само носители на тези типове HLA. С честота 1:200 – 1:500, болестта не е рядка.

Патогенеза на цьолиакията

Глутенът, приет с храната (глиадин), се разгражда от стомашно-чревни ензими. Получените глиадинови пептиди минават през мукозната мембрана на тънкото черво, където се дезамидират от тъканната трансглутаминаза (tTg). Комплексите от дезамидирани глиадинови пептиди и тъканната трансглутаминаза на самия организъм се абсорбират от антиген-представящи макрофаги в чревната стена и се представят на Т-лимфоцитите. Като резултат се активират глиадин-специфичните Т-хелперни клетки, които отделят цитокини (интерлевкин-2, интерферон-γ и тумор-некротизиращ фактор-α). Те индуцират експресията на матриксни металопротеинази, които са вредни за лигавицата и причиняват преки щети на мукозната мембрана (например чрез индуциране на апоптоза). Активираните В-клетки също произвеждат антитела срещу дезамидирания глиадин и тъканната трансглутаминаза. Тези антитела се откриват при лабораторна диагностика.

Фигура: Глиадиновите пептиди в комплекс с тъканната трансглутаминаза на самия организъм се свързват с молекули DQ2, DQ7 или DQ8 на HLA и активират глиадин-специфични Т-клетки. Резултатът е хронично възпаление на чревната лигавица.

Глутен-индуцираното хронично възпаление на мукозната мембрана на тънкото черво води до разнообразни клинични симптоми.

Пациентите страдат от хронично възпаление на мукозната мембрана на тънкото черво, атрофия на власинките и хипертрофия на криптите. Клиничните прояви варират от асимптоматични или леки до тежки форми. Пациентите с типични симптоми са само върха на айсберга. Болните от цьолиакия могат да развият следните симптоми.

Общи

Загуба на тегло, отпадналост, изоставане в развитието, анемия

Стомашно-чревен тракт

Подут стомах, диария, гадене, болки в стомаха, повръщане

Опорно-двигателна система

Артралгия, миалгия, остеопороза, припадъци

Кожа и коса

едема, херпетиформен дерматит, алопеция

Устна кухина

афтозен стоматит, хипоплазия на емайла, синдром на парещата уста

Ендокринна система

Безплодие, поредни спонтанни аборти

 

Почти всички пациенти с цьолиакия (99.5%) са носители на един от HLA типовете HLA-DQ2, DQ7 или DQ8.

Доказано е, че само молекулите DQ2, DQ7 и DQ8 на HLA могат да представят глиадинови пептиди. Следователно е почти невъзможно лица, които не притежават един от тези типове, да развият цьолиакия. По тази причина тестът за HLA-DQ2/DQ7/DQ8 е много подходящ за изключване на заболяването.

Някои заболявания са до десет пъти по-чести при пациенти с цьолиакия в сравнение с нормалното население.

Автоимунните заболявания са много тясно свързани с цьолиакията. Ако двете състояния се развиват едновременно, цьолиакията често остава безсимптомна:

Автоимунни заболявания:

  • Болест на Дюринг
  • Първична билиарна цироза
  • Псориазис
  • Болести на съединителната тъкан (синдром на Сьогрен, системен лупус еритематозус)
  • Автоимунен хепатит
  • Захарен диабет тип 1
  • Автоимунен тиреоидит
  • Болест на Адисън

Други заболявания или комплекси от симптоми:

  • Синдром на Даун или Търнър
  • Болест на Крон
  • Улцеративен колит
  • Остеопороза     
  • Мигрена
  • Епилепсия
  • Синдром на дразнимото черво
  • Прояви на безпокойство и депресия
  • Бронхиална астма
  • Повишени трансаминази
  • Селективен дефицит на IgA

Диагностициране на цьолиакия

Както е видно от патофизиологията на цьолиакията, тя представлява генетично обусловен Т-клетъчно-медииран хроничен възпалителен автоимунен процес, насочен срещу тъканта на тънкото черво. Диагностичните тестове включват серологични, генетични и хистологични проучвания.

Серологичните лабораторни тестове са много важни. Високо чувствителните серологични тестове за антитела не само позволяват диагностициране на цьолиакията, а могат да бъдат използвани за проследяването й.


Предлагат се следните тестове за откриване на антитела:

  • Антитела срещу тъканна трансглутаминаза IgG/IgA
  • Антитела срещу ендомизиум IgG/IgA
  • Антитела срещу дезамидиран глиадин IgG/IgA

Антителата IgA срещу ендомизиум и трансглутаминаза са високо специфични маркери за наличието на цьолиакия. Комбинацията от двата анализа гарантира висока чувствителност (~ 100%) и специфичност (~ 100%) при диагностициране на заболяването.

Моля, имайте предвид:

До 6% от пациентите с цьолиакия страдат от дефицит на IgA.
В тези случаи резултатите за IgA антитела са фалшиво отрицателни и не могат да се използват за оценка. За установяването им същевременно трябва да се определят и общите IgA.
В случай на доказан дефицит на IgA се определят съответните IgG. След това е препоръчително също да се анализират IgG антителата срещу ендомизиума и трансглутаминазата, както и IgG антителата срещу дезамидиран глиадин.

Титрите на антителата намаляват при консумация на храна без глутен.
В този смисъл, серологичните тестове (както и ендоскопския преглед) са с ограничен принос, ако се провеждат по време на безглутенова диета. Следователно, преди вземането на кръвна проба трябва да се снеме подробна анамнеза за хранителните навици на пациента.

 

Диагнозата може да се постави без биопсия
Неотдавна след положителни тестове за антитела се препоръчваше потвърждаване на диагнозата с биопсия на тънкото черво (хистология). Съгласно новите национални указания на Германия в някои случаи цьолиакията може да се диагностицира без биопсия, ако освен достоверно положителни серологични резултати е налице и един от HLA типовете DQ2, DQ7 или DQ8.

 

HLA типизиране за цьолиакия

Определянето на HLA-DQ2, DQ7 и DQ8 като алели, отговорни за предразположеност към цьолиакия, се извършва предимно за установяване на рискови пациенти и за изключване на заболяването. Това е възможно, тъй като тези характеристики на HLA са основна предпоставка за цьолиакия (99% от болните са носители на една от посочените характеристики на HLA). Почти невъзможно е пациенти, които не носят тези характеристики, да развият цьолиакия. Определянето на HLA не се влияе от режима на хранене.

Разбирането, че цьолиакията е заболяването, най-тясно свързано с HLA, доведе до издаването на ново ръководство на ESPGHAN (Европейска организация по педиатрична гастроентерология, хепатология и хранене)  през 2012 г. и ново ръководство S2k на Немската организация за заболявания на храносмилателната система и метаболизма през 2014 г. И двата документа включват теста за HLA като нов диагностичен параметър. Що се отнася до препоръчаните диагностични алгоритми, ръководствата разделят пациентите на две групи:

  1. Пациенти със симптоми на цьолиакия
  2. Асимптоматични пациенти с риск от цьолиакия

В случая на пациенти със симптоми на цьолиакия заболяването може да бъде диагностицирано без биопсия, при наличие на положителен тест за HLA и следните предпоставки:

            Типична (стомашно-чревна) изява

            Титрите на антитялото IgA срещу трансглутаминаза са 10 пъти по-високи от граничната стойност.

            Потвърждение за серопозитивност с положителен резултат за антитела срещу ендомизиум (≥ 1 : 5 IFT)

            Клинична и серологична ремисия при спазване на безглутенова диета

Food intolerances Kartinki_BG-12

Фигура: Диагностичен подход при клинични съмнения за цьолиакия в съответствие с критериите на ESPGHAN от 2012 г. и новото ръководство S2k от 2014 г.

При пациенти с повишен риск от цьолиакия заради заболяванията, изброени по-горе, и за роднини от първа степен на болни от цьолиакия диагностиката трябва да започне с определяне на HLA. Причината е, че редовният скрининг за антитела вече не е необходим, ако резултатът за HLA е отрицателен. При положителен резултат за HLA IgA антителата срещу трансглутаминаза трябва да се определят на всеки две до три години.

Фигура: Диагностичен подход при асимптоматични пациенти с риск от цьолиакия в съответствие с критериите на ESPGHAN от 2012 г. и новото ръководство S2k от 2014 г.

Материал

Тест за антитела: 5 мл. серум (количеството е достатъчно за определяне на няколко антитела)

Генотипизиране на HLA: 2 мл. кръв с EDTA

Времето за транспорт на кръвната проба до лабораторията не е от решаващо значение и тя може да бъде изпратена по пощата. За провеждането на генетичен тест се изисква подписан формуляр за съгласие от пациента. За други въпроси, моля, свържете се с нас на телефон 030 7701 220

Литература

  • Brunner & Spalinger. Zöliakie im Kindesalter. Paediatrica  2005;16(3): 34.
  • Felber et al. 2014: S2k-Leitlinie Zöliakie, AWMF-Register-Nr. 021/021.
  • Kakinen et al. Типизиране на HLA в диагностиката на цьолиакия. Am J Gastroenterol 2002;97:695.
  • Husby et al.  Ръководство на Европейска организация по педиатрична гастроентерология, хепатология и хранене за диагностика на цьолиакия. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(1):136.