България има висока честота на рак на шийката на матката. Това е вторият най-често срещан рак при жените на възраст 15-59 г. след рака на гърдата. Заболеваемостта се движи около 29.6 на 100 000 или 1208 жени заболяват годишно (7,4% от общата заболеваемост на ракови заболявания). Смъртността е 9.4 на 100 000 жени или между 300-400 жени годишно. Това означава, че всеки ден в България умира по една жена от рак на маточната шийка, а се диагностицират три нови случая на заболяването.
Съдържание
Човешки папилома вирус
Около 95-99,7 % от случаите са причинени от човешки папилома вирус (HPV). HPV инфекцията е по-разпространена при млади, сексуално активни жени на възраст под 25 години. Средната продължителност на HPV инфекцията е 4-20 месеца, защото в рамките на 2 години при 90% от хората HPV инфекциите ще бъдат елиминирани с помощта на имунната система. При останалите 10% инфекцията продължава, което се свързва с висок риск от развитие на интраепителиални сквамозни лезии на маточната шийка.
Установени са повече от 120 различни вида HPV и приблизително една трета от тях могат да инфектират епителните клетки на гениталния тракт. HPV типове с висок онкогенен риск или канцерогенни са група 1: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59. Сред тях HPV 16 е най-канцерогенният тип, причиняващ 50-60% от всички ракови заболявания на шийката на матката, а HPV18 участва в причиняването на 10-12% от случаите.
Скрининг на рак на маточната шийка
Въвеждането на скринингови програми в развитите страни води до значително и продължаващо намаляване на честотата и смъртността от заболяването. Целта на скрининга е да се открият цервикални премалигнени лезии.
РАР тестът (наречен още цитонамазка) е най-често прилаганият тест, използван за скрининг на рака на маточната шийка. Клетките се събират от зоната на цервикалната трансформация и се анализират под микроскоп. Въвеждането на HPV тестването подобри още повече ранното откриване на рака на маточната шийка.
Течно-базирана цитология по Бабеш-Папаниколау
Наречен още liquid-based cytology (LBC), PAP тестът използва пренасяне на пробата в течна транспортна среда (BD SurePath™) и подготовка на пробата чрез роботизирана система за обработване и оцветяване на цито-намазките по Бабеш-Папаниколау. Автоматична изработка на три предметни стъкла с монослой от клетки, оцветени по PAP.
Използва се компютърно-асистирана технология за първоначална оценка на данните.
Технологията представлява автоматизирана система за сканиране и анализ на изображения (BD FocalPoint), която подпомага патолога в изследването, тълкуването и докладването на резултатите по системата на Bethesda 2001. Резултатите се потвърждават от патолог.
Няма съществени, клинично релевантни разлики между течно-базирана цитология и конвенционалната цитология (Conventional PAP smear, CPS) по отношение на тяхната специфичност и сензитивност, при условие, че вземането на материала и изпълнението на метода са извършени по правилата на добрата медицинска и лабораторна практика.
И все пак LBC техниката има някои важни предимства:
Значително се намалява честотата на незадоволителните проби – от 9% при конвенционалната цитология до 1.6% при LBC;
При наличие на кръв в пробата, LBC техниката предоставя по-добра информация;
Инфекциозни микроорганизми като Candida hyphae, T. vaginalis, herpes simplex virus, се виждат по-добре при LBC;
LBC дава възможност за извършване на допълнителни тестове и HPV генотипиране от един и същ материал.
Подготовка за взимане на пробата
Централната част на четката се поставя в ендоцервикалния канал, така че по-късите ръбове да влязат в контакт с екзоцервикса. Събраната проба трябва да бъде незабавно фиксирана, за да се избегне увреждане на пробата – краят на четката, съдържащ събрания материал, се отделя в контейнера с течна среда.
Ограничения на PAP теста
Да не се взима проба по време на менструация, използване на интравагинални лубриканти преди / по време на взимане на пробата и други; при бременност, левкемия, 6-8 седмици след раждане, атрофия, лъчетерапия.
Недостатъчният брой клетки на цитонамазката може да ограничи възможността за поставяне на диагноза. Препаратите ще бъдат изследвани, за да се определят вероятните причини за малкия брой клети.
Отсъствието на ендоцервикални или метаплазионни клетки означава неадекватно вземане на проби от ендоцервикалната област.
Качеството на клетките, важни за диагностиката, може да бъде повлияно от локални медико-хирургични манипулации, извършени преди взимане на пробата: мануален преглед, приложение на лугол / оцетна киселина, предишно взимане на проба, електрорезекции и др.
PAP тестът е много полезен скринингов инструмент, използван в ранните или ранните стадии на рак на маточната шийка, но винаги трябва да бъде последван от други изследвания, преди да може да се вземе терапевтично решение. Пап тестът определя ефективно пациентите, на които са необходими допълнителни изследвания (напр. колпоскопия), за да може клиницистът да определи терапевтичното отношение.
Резултати и интерпретация от PAP течна цитология
След обработката и изследването на пробата, резултатът от PAP изследването се предоставя в съответствие с Bethesda Cervical Cytology Reporting System 2001.
Използвани термини:
пробата е задоволителна;
не-неопластични промени – NILM (отрицателна цитонамазка за наличие на интраепителни или злокачествени лезии);
атипични сквамозни епителни клетки:
Атипични сквамозни клетки с неопределено значение (ASC-US);
Високостепенна сквамозна интраепителна лезия не може да бъде изключена (ASC-H),
Високостепенни сквамозни интраепителни лезии (HSIL) – CIN2 (умерена дисплазия) и CIN3 (тежка дисплазия и карцином in situ);
плоскоклетъчен карцином;
неоплазми на жлезистата тъкан – AGC, AIS, аденокарцином.
Атипични жлезисти клетки (ендоцервикални, ендометриални, жлезисти) с неуточнено значение (AGC-NOS).
Атипични жлезисти клетки (ендоцервикални, жлезисти), предполагащи неоплазия (NF).
Ендоцервикален аденокарцином на място (AIS).
Ендоцервикален, ендометриален, извънматочен аденокарцином с неуточнено значение (NOS).
HPV-откриване на високорискови типове и едновременно HPV16 и 18 генотипизиране
Кога да си направя такъв тест?
HPV ДНК тестовете за откриване на високорискови типове + генотипиране 16, 18 (Cobas® HPV) се използва както както за първичен скрининг на рак на маточната шийка, така и след изследване на цитонамазка в течна среда, при която има препоръка за извършване на HPV тест. При втория случай изследването може да се извърши в рамките на 3 седмици от датата на вземане на проби за PAP течна цитология, тъй като флаконът Sure Path се съхранява в лабораторията.
Какво представлява методът?
Тестът за HPV, извършен на автоматичната платформа Cobas 4800 (Roche Diagnostics), чрез PCR метод в реално време открива 14 високорискови HPV генотипа едновременно: идентификация на генотипове 16 и 18 заедно с останалите 12 онкогенни типа: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68. Тестът е подходящ за триаж на пациенти с ASC-US (атипични плоскоклетъчни клетки с неопределена значимост) като резултат от цитологията.
Американското общество за колпоскопия и цервикална патология (ASCCP) препоръчва използването на HPV тест за генотипиране на типове 16 и 18 при пациенти ≥ 30 години с нормална цитонамазка за откриване на пациенти с висок риск. Целта е да се установят HPV 16 или 18 положителни пациенти, които трябва незабавно да бъдат изпратени на колпоскопия и на които се препоръчва да повторят цитонамазката и генотипирането след 12 месеца.
Интерпретация на резултатите
Границите на откриване за HPV-16 и HPV-18 са съответно 300 и 600 копия или клетки/ml. Ефективността на теста не е установена при ваксинирани лица срещу HPV или при имунокомпрометирани индивиди.
Както се потвърждава от досегашни проучвания, комбинираното използване на цитологията на Papanicolau в течна среда и HPV тест позволява откриването на високорискови интраепителни лезии с по-голяма чувствителност и специфичност.
По този начин скрининговите протоколи, които включват и двата теста, имат високи чувствителност и отрицателната прогностична стойност.
Друго предимство на метода е, че се избягва дискомфортът от взимане на две отделни проби за тестване. Получаването на отрицателен резултат от двата теста гарантира, че рискът от възникване на рак на маточната шийка е много нисък.
