Хепатит: Всички видове, симптоми, лечение, изследвания

Като ХЕПАТИТ се означава всяко възпаление на черния дроб, резултат от различни причини. Хепатитите се разделят на две основни групи:

• Инфекциозни хепатити – причиняват се от вируси, бактерии, гъбички;
• Неинфекциозни хепатити – причината за възникването им е неинфекциозна – автоимунни хепатити, токсични хепатити (алкохолни, лекарствено-индуцирани), хепатити при метаболитни заболявания.

1. ВИРУСНИ ХЕПАТИТИ

Инфекциозни хепатити – етиология и клинична картина:

От инфекциозните хепатити особено важно значение имат вирусните хепатити. Те се причиняват от:

• хепатитен вирус А (HAV);
• хепатитен вирус В (HBV);
• хепатитен вирус С (HCV);
• хепатитен вирус D (HDV);
• хепатитен вирус Е (HEV);

Тези вируси се означават като хепатотропни вируси (насочени към черния дроб). HBV е ДНК – вирус, а останалите хепатотропни вируси (HAV, HCV, HDV, HEV) са РНК – вируси. HDV e “фалшив” вирус – за инфектирането и размножаването му в чернодробните клетки са необходими вирусните частици на HBV.

Основен механизъм на заразяване с HAV и HEV е фекално-оралният. Заразяването става при консумация на заразени с вирусни частици вода и храна. Хепатит А и Е се наблюдава в райони с лоши санитарни условия, липсваща канализационна система, сред хора с лоши хигиенни навици и живеещи при неблагоприятни битови условия. Има ефикасна ваксина срещу хепатит А, лицензирана и в България. Разработена е ваксина срещу хепатит Е, която е лицензирана единствено в Китай.

Острият хепатит А е ендемичен за райони на Азия, Африка, Среден изток. Най-често боледуващите са деца. Заболелите възрастни в тези райони са предимно неваксинирани лица, пътуващи от други страни.

Хепатит Е се предава по фекално-орален механизъм чрез заразена вода в ендемичните региони в Азия, Африка, Мексико, Индия, а в индустриалните страни чрез недобре термично обработено месо и месни продукти.

Хепатити В, С и D се предават предимно парентерално и по полов път. Заразяване с тях може да стане при:

• кръвопреливане;
• преливане на биопродукти – напр. човешка плазма;
• трансплантация на органи от заразен донор;
• венозни и дентални манипулации;
• употреба на венозни наркотици, приложени чрез общи игли;
• татуиране и поставяне на пиърсинг;
• честа смяна на сексуални контакти;
• от майка на новородено.

ИНФО Разбери повече:

Хепатит Б: HBsAg тест (Австралийски антиген)

Хепатит C: Изследване анти-HCV

Вирусните хепатити се делят още на:

• остри вирусни хепатити – завършват с възстановяване на чернодробната функция и клинично оздравяване. Остро протичане се наблюдава при хепатити причинени от всички хепатотропни вируси.
• хронични вирусни хепатити – персистират клиничните прояви и лабораторните отклонения за повече от 6 месеца. Хронифицират хепатит В, хепатит B + D и хепатит С. Напоследък има съобщения за хроничен хепатит Е, наблюдаван при имунокомпрометирани болни. Хроничен хепатит може да се развие както след клинично проявен остър хепатит, така и при липса на ясно изявен такъв – напр. за HCV- инфекция е характерно бавно прогресиране и хронифициране, без ясно проявен иктеричен синдром.;

Острите вирусни хепатити протича подобно на другите инфекциозни заболявания в няколко периода:

I. Инкубационен период – периодът от заразяването до клиничната изява на заболяването. Инкубационният период е различно дълъг за различните хепатити:

• Хепатит А – инкубационния период е средно 30 дни (между 15 – 45 дни);
• Хепатит В – инкубационният период е от 30 до 180 дни (1 – 6 месеца);
• Хепатит С – инкубационния период е от няколко седмици до 6 месеца, средно 35-90 дни;
• Хепатит Е – инкубационният период е от 2 до 10 седмици;
• Хепатит D – инкубационния период е средно 35 дни. За да се развие хепатит Dзаразяването трябва да стане едновременно с HBVили в хода на хепатит В инфекция. HDV утежнява острия хепатит В.

II. Предиктеричен период – продължава около седмица;

След различно дълъг инкубационен период следва предиктеричния период, за който са характерни неспецифични симптоми като:

• отпадналост и безсилие;
• загуба на апетит, понякога отвращение от храна;
• гадене и повръщане;
• тежест и болки в корема;
• болки по мускулите и ставите – по-често се наблюдава при остър хепатит В;
• втрисане, повишена температура, хрема, грипоподобни оплаквания – по-често се наблюдават при остър хепатит А.

III. Иктеричен период – продължителността му е различна и зависи от формата и тежестта на клинично протичане на хепатита. Преди развитието на иктеричния период пациентите забелязват потъмняване на урината и по-светлия цвят на изхожданията. Най-характерният признак на този период е иктер – жълтеница. Първоначално се наблюдава леко пожълтяване на склерите (бялата обвивка на окото) и лигавиците, което постепенно засяга и кожата. Интензивността на иктерът е различна – от леко изразен (субиктер) в началото до интензивно изразен. При продължително персистиране на жълтеницата, придобива зеленеещ оттенък – вердинов иктер. Жълтеницата е съпроводена с отпадналост, безсилие, оплаквания от страна на храносмилателната система – безапетитие, гадене, тежест в дясното подребрие.
Обективно при прегледа се установява в различна степен увеличен по размери черен дроб, понякога и слезка, а лабораторните изследвания показват повишени стойности на чернодробните ензими – АсАТ, АлАТ, ГГТ, АФ, както и на общия и директния билирубин. В урината се открива също билирубин и увеличен уробилиноген.

IV. Реконвалесцентен период – период на възстановяване. Започва след преминаване на иктеричния период с постепенно отшумяване на оплакванията, нормализиране на цвета на кожата и склерите и намаление на чернодробните показатели. Възстановяването е с различна продължителност и зависи от тежестта на клиничното протичане и формата на преболедувания хепатит. Отпадналост, безсилие и оплаквания от храносмилателната система може да персистират дълго след клиничното оздравяване.

Типичните симптоми, които се наблюдават при острите вирусни хепатити включват:

• безапетитие;
• подуване на корема;
• гадене и повръщане;
• диарийни изхождания;
• отпадналост;
• болки по мускулите и ставите;
• тежест в дясно подребрие;
• пожълтяване на очите и кожата;
• потъмняване на урината (често сравнявана на цвят с тъмна бира);
• изхождане на светли фекални маси;
• повишена температура.

Острите вирусни хепатити могат да протекат и аниктерично – когато липсва иктер по кожата и склерите.

Според тежестта на клинично протичане, острият хепатит протича като лека, средно тежка или тежка форма.

Острият вирусен хепатит може да протече и като фулминантен хепатит – мълниеносно, с бързо развитие на остра чернодробна недостатъчност, в резултат на нарушена чернодробна функция, поради увреждане на чернодробната тъкан от имунно-медиирано разрушаване на чернодробните клетки. Фулминантно протичане се наблюдава най-често при остър хепатит В. С развитието на иктеричния период състоянието на болните бързо се влошава.

Оплакват се от силно главоболие и отпадналост, сънливост, непрестанно гадене, повръщане и тежест в корема. В първите дни болните са контактни и адекватни. Със задълбочаване на чернодробното увреждане и влошаването на чернодробната функция, съзнанието също се нарушава – болните са контактни, но неадекватни, често психомоторно възбудени, дезориентирани, от тях се носи неприятна миризма – дъх на черен дроб. В този стадий се наблюдават още интензивен иктер, кръвоизливи по кожата или активно кървене от кухите органи (стомах, черва, пикочен мехур).

Прогресивното отпадане на чернодробната функция и натрупването на токсични вещества, които черният дроб не може да преработи, довежда до влошаване на общото състояние, задълбочаване на кървенето и развитие на кома – болните не реагират на болкови стимули, не се установяват рефлекси, зениците не реагират на светлина, нарушава се дишането, понижава се артериалното кръвно налягане. Изходът в голям процент от случаите е летален.

Нехепатотропни вируси, които може да доведат до хепатит, са:

• вирусът на Епщайн-Бар (EBV);
• цитомегаловирус (CMV);
• рядко други вируси.

Инфекциозни заболявания, с други клинични прояви, сред които се наблюдава и развитие на хепатит са напр. жълтата треска, хеморагични трески и други.

Хроничните вирусни хепатити – хроничен хепатит В, хроничен хепатит B + D, хроничен хепатит С протичат са с богата клинична картина. Може да протекат безсимптомно – голяма част от болните с хроничен хепатит нямат симптоми. При други се наблюдават оплаквания като:

• жълтеница;
• безапетитие и загуба на тегло;
• тежест в дясно подребрие;
• лесна уморяемост.

Понякога симптомите, оплакванията и лабораторните отклонения, които се проявят при някои болни с хроничен хепатит, са вече резултат на нарушената чернодробна функция или развила се в различна степен чернодробна цироза, която да прогресира до хронична чернодробна недостатъчност. Такива са:

• кървене от храносмилателната система, при разкъсване на варици на хранопровода;
• асцит – увеличаване на коремната обиколка, поради натрупване на течност в коремната кухина;
• отоци по крайниците и около очите – поради понижаване на серумните белтъци;
• съдови звезди по кожата – участъци по кожата с ярко оцветени кръвоносни съдове;
• сърбеж по кожата, най-често съпровождащ жълтеница;
• уголемена слезка – поради портална хипертония;
• намален брой на тромбоцитите;
• анемия;
• червенини по дланите (палмарен еритем).

При хроничен вирусен хепатит може да се наблюдават и извънчернодробни поражения като увреждания на ставите (артрит) и бъбреците (гломерулонефрит).

ИНФО Разбери повече:

Anti-HBs антитела (тест за имунитет срещу Хепатит Б)

Хепатит Б – HBV ДНК тест

2. ТОКСИЧНИ ХЕПАТИТИ

Неинфекциозни хепатити – етиология и клинична картина

В тази група се включват автоимунните хепатити (разгледани в друг материал), токсичните хепатити и хепатити при метаболитни заболявания.

При токсичните хепатити чернодробното възпаление възниква като реакция към определени вещества, постъпили в организма – алкохол, лекарства, хранителни добавки и други. Токсичният хепатит може да се развие за часове или дни след постъпването на токсините в организма или след продължителен период на системно излагане на организма.
Някои от токсичните субстанции, които може да доведат до токсичен хепатит включват:

• Алкохол – системната и продължителна употреба на алкохол може да доведе до алкохолен хепатит, чернодробна цироза и чернодробна недостатъчност;
• Лекарства, отпускани без рецепта – нестероидни противовъзпалителни средства, използвани за понижаване на температурата и като болкоуспокояващи – Парацетамол, Ацетилсалицилова киселина, Ибупрофен, Напроксен – особено когато се приемат често и в комбинация с алкохол;
• Лекарства, назначени от лекар – някои антибиотици – Амоксицилин/Клавуланова киселина, Кларитромицин, Изониазид, Рифампин и други; антигъбични средства – напр. Кетоконазол; имуномодулиращи – Азитиоприн; други лекарства – Фенитоин, Валпроева киселина, Метилдопа, Хлорпромазин, Амиодарон, липидопонижаващи, някои антивирусни препарати, орални контрацептиви, анаболни стероиди и много други;
• Растителни продукти и добавки – някои билки и растителни продукти се смята, че могат да увредят черния дроб – алое вера, черен оман и други;
• Индустриални химикали – работещите в среда с химични вещества са системно изложени на тяхното действие, което може да доведе до чернодробно увреждане и токсичен хепатит. Такива химикали са винилхлорид, тетрахлорокарбон, хербициди, пестициди, полихлорирани фенилни производни.

Предразположени към токсично увреждане на черния дроб и развитие на токсични хепатити са лицата с подлежащо чернодробно увреждане; страдащи от хроничен вирусен хепатит, системно употребяващите алкохол; женският пол и възрастните са с повишен риск от токсично чернодробно увреждане, особено ако са изложени на хепатотоксични химикали в работна среда.

При леките форми на токсичен хепатит може да липсват оплаквания и съществени отклонения в обективното състояние и лабораторните показатели. Клиничната картина при умерено тежки и тежки форми на токсичен хепатити включва:

• Жълтеница (иктер) – често внезапно настъпил, поради острото увреждане на черния дроб;
• Сърбеж;
• Коремна болка – най-често в дясно подребрие;
• Отпадналост, безсилие;
• Безапетитие;
• Гадене и повръщане;
• Втрисане;
• Загуба на тегло;
• Обриви;
• Тъмно оцветяване на урината.

Чернодробната стеатоза представлява натрупване на липид в черния дроб – т.нар. омазняване на черния дроб. Липидите в черния дроб може да доведат до чернодробно възпаление и увреждане на чернодробните клетки – състояние, известно като неалкохолен стеатохепатит (НАСХ). НАСХ по-често развиват лица със затлъстяване, диабетици, страдащи от дислипидемии и метаболитен синдром. Натрупването на липиди в чернодробните клетки и липидното окисление нарушава мембраната на чернодробните клетки. Разрушената тъкан се замества със съединителна тъкан, което води до фиброза и развитие на чернодробна цироза.

НАСХ протича безсимптомно или с неспецифични оплаквания – отпадналост, безсилие, тежест и болка в дясно подребрие, коремен дискомфорт. Черният дроб е увеличен. При напредване на чернодробното увреждане и чернодробната цироза оплакванията се задълбочават.

Как се поставя диагнозата при разчлините видове хепатити?

Диагнозата се поставя на базата на анамнестичните данни, снети по разказа на пациента, обективната находка при прегледа на болния, резултатите от лабораторните и серологичните изследвания, както и находката от образните методи.

Лаборните тестове, които се проеждат, включват изследване на:

• Пълна кръвна картина (ПКК) – при острите вирусни хепатити рядко дава отклонения. При хроничните хепатити и при чернодробна цироза може да се установи анемия и/или понижен брой на тромбоцитите;
• Биохимични изследвания – особено важни за чернодробно увреждане са:
  • АСАТ (Аспартатаминотрансфераза) – ензим, който се намира както в чернодробните клетки, така и в клетки на други органи. Интерпретацията на повишеният АСАТ се прави като се сравнява със стойността на АЛАТ. АСАТ > АЛАТ се установява при токсично увреждане на черния дроб, алкохолизъм и чернодробна цироза;
  • АЛАТ (Аланинаминотрансфераза) – ензим, който се намира основно в чернодробните клетки. АЛАТ се повишава при увреждане на черния дроб и разрушаване на чернодробните клетки. АЛАТ > АСАТ при острите вирусни хепатити.

Повишени нива на АСАТ и АЛАТ се установяват и при състояния, засягащи жлъчните пътища. Екстремно високите стойности на АСАТ и АЛАТ се наблюдават при остри токсични увреждания на черния дроб – например при прекомерен прием на Парацетамол и други хепатотоксични медикаменти.

• ГГТ (гамаглутамилтрансфераза) – холестазен езним. Повишава се при холестазни форми на хепатит, чернодробна цироза, алкохолизъм, при механична пречка на жлъчния отток (камък, тумор и др.).
• АФ (алкална фосфатаза) – също холестазен ензим. Повишава се при обструкция на жлъчните пътища – нарушен жлъчен отток.
• Билирубин – отпаден продукт от разграждането на стари еритроцити. Увредената чернодробна функция нарушава елиминирането му от организма и той се отлага в тъканите. Висок афинитет за свързване с билирубин имат богатите на съединителна тъкан структури – склерите, кожата. На билирубина се дължи жълтото оцветяване на кожата и лигавиците при жълтеница. Изследват се стойностите на общия и директния билирубин. Директният билирубин е разтворима фракция на билирубина.

Жълтеница и повишени нива на серумния билирубин може да се регистрира и при обструкция на жлъчните пътища. За изясняване на причината в такива случаи се прилагат образните изследвания.

• Общ белтък и албумин – информативни са за синтетичната функция на черния дроб. Понижението на стойностите на общия белтък и албумина се наблюдава при тежко чернодробно увреждане, чернодробна цироза и чернодробна недостатъчност;
• Хемостаза и фактори на съсирване – също показатели за синтетичната функция на черния дроб. При увреждането му се понижават техните стойности. Понижението на фибриногена (фактор на кръвосъсирването) при остър хепатит може да е предвестник за влошаване на болния.
• Протромбиново време – показател за хемостазата. При чернодробно увреждане и понижаване на факторите на кръвосъсирване протромбиновото време се повишава.
• Серумна холинестераза – синтезира се от черния дроб. Дава информация за синтетичната функция на органа.
• Изследване на урина – в урина се установява билирубин и повишен уробилиноген при проявена жълтеница.
• Серологични, вирусологични и молекулярно-биологични изследвания – отклоненията в лабораторните и образните изследвания са информативни по отношение на чернодробното увреждане и функция, но за правилното диагностицирането на остър и хроничен вирусен хепатит се използват серологични, вирусологични и молекулярно-биологични изследвания. При тях се доказват специфични антитела, вирусни антигени и вирусна нуклеинова киселина.
• Остър хепатит А – серологично се доказват антитела срещу вируса на хепатит А от клас IgM – Anti-HAV-IgM (+) пол.
  След преболедуване от остър хепатит А се изгражда траен имунитет. При серологично изследване се доказват защитнит антитела срещу вируса на хепатит А от клас IgG –
  Anti-HAV-IgG (+) пол.
• Хепатит В – за диагностицирането на остър и хроничен ( активен/ неактивен ) хепатит В се установяват и доказват вирусни антигени и антитела срещу тях – табл. 1. След 1992 година ваксината срещу хепатит В е включена в задължителния имунизационен календар на България.

Табл. 1. Диагностициране на остър и хроничен хепатит В

• Хепатит С – за диагностицирането на хепатит С се доказват Anti-HCV антитела. Не може да се отдиференцира остър от хроничен хепатит С според класа на антителата (IgM, IgG). За хроничен хепатит С се приема персистирането на Anti-HCV антитела за период по-дълъг от 6 месеца.
  Вирусна нуклеинова киселина (HCV – RNA) може да се докаже както при остра така и при хронична HCV – инфекция. Чрез HCV-RNA се определя вирусния товар, вирусния генотип и се подбира подходящо лечение.
• Хепатит Е – при остър хепатит Е се установяват anti-HEV IgM и anti-HEV IgG антителa. Описани са случаи на хроничен хепатит Е при имунокомпрометирани лица, при които се установява вирусна нуклеинова киселина HEV-RNA в серум или фецес и повишени стойности на АсАТ и АлАТ 6 месеца след острата инфекция.
• Образни изследвания – абдоминалната ехография, компютърната и магнитно-резонансната томография са информативни образни методи по отношение на състоянието на черния дроб. Чрез тях се оценява неинвазивно степента на чернодробното увреждане, развитието на фиброза и цироза, наличие на механична пречка – камък, тумор, киста и др. Абдоминалната ехография е особено полезна за изясняването на причините за жълтеница. При чернодробна стеатоза има специфична ехографска находка – светъл черен дроб (bright liver).
• Инвазивни изследвания – чернодробна биопсия се прилага при хронични хепатити, чернодробна цироза, автоимунни хепатити, автоимунни заболявания на жлъчните пътища, тумори на черния дроб и др. Взема се материал от чернодробната тъкан, който се изследва патохистологично и се определят степените на чернодробно възпаление, некроза и фиброза. Информативно е и за чернодробната стеатоза.

FibroMax тест: Изследване на черен дроб (стеатоза, фиброза)

Какво е лечението на хепатитите?

• Лечение на острите вирусни хепатити – при острите вирусни хепатити важно значение има общоукрепващо лечение – покой и почивка, диета, богата на въглехидрати и бедна на мазнини, вливания на глюкозни и водно-солеви разтвори, витамини, симптоматични средства и хепатопротектори – медикаменти, които спомагат чернодробното възстановяване. Хепатопротектори са медикаменти, съдържащи Силимарин, Адеметионин и други. При продължително задържаща се жълтеница, високи нива на билирубина и холестазните ензими се прилага и урзодезоксихолева киселина.
• Лечение на хроничните вирусни хепатити – наред с общоукрепващите и хепатопротектични средства има някои особености:
  • Хроничен хепатит В – лечението включва Интерферон в комбинация с антивирусни препарати. Лечението започва при установяване на вирусна репликация > 2 000 IU/ml;
  • Хроничен хепатит С – доскоро лечението включваше интерферон и рибавирин. От няколко години особено ефективни са безинтерфероновите схеми на лечение, които позволяват излекуване от хроничен хепатит С при почти всички.
• Лечение на токсичните хепатити – прилага се поддържащо лечение и антидот на съответния токсичен агент, довел до увреждането (ако има такъв). Напр. антидот на Парацетамол е N- ацетилцистеин. Важно е болният да се запознае с рисковете от системната употреба на алкохол и хепатотоксични субстанции и да преустанови приема на такива.
• При неалкохолен статохепатит – лечението включва контрол на дислипидемията, високите нива на кръвната захат, редуциране на теглото и хепатопротектори.

Усложнения при хепатит

Усложненията при острите и хроничните хепатити с различна етиология включват:

• Остра чернодробна недостатъчност;
• Чернодробна цироза и хронична чернодробна недостатъчност – нелекуваните хронични хепатити прогресират до чернодробна цироза с нарушаване на чернодробните функции. Чернодробната цироза от своя страна води до усложнения като:
  • Портална хипертония – повишено налягане в системата на вена порте, с уголемяване на слезката и варици на хранопровода (разширяване на венозните съдове при прехода на хранопровода към стомаха), което създава риск от кървене и обилна кръвозагуба;
  • Анемия;
  • Тромбоцитопения – ниски нива на тромбоцитите;
  • Хипопротеинемия с хипоалбуминемия – понижени нива на общия белтък и серумния албумин;
  • Асцит и отоци – резултат на хипопротеинемията и хипоалбуминемията се натрупва течност в коремната кухина и се наблюдават отоци по крайниците и около очите;
  • Спонтанен бактериален перитонит – при асцит има риск от разрастване на бактерии в коремната кухина;
  • Хепатоцелуларен карцином – циротично промененият черен дроб е предразположен към развитието на хепатоцелуларен карцином.

Съществува ли профилактика за хепатитите?

Неспецифичните мерки за превенция на остър хепатит А и Е включва създаване на добри условия на живот, канализационни системи, изграждане на хигиенни навици, контрол на водоизточниците и храната.

Неспецифичните мерки за предотвратяване на инфекция с хепатит Б и С включва използване на кондоми при честа смяна на сексуалните партньори, татуиране и поставяне на пиърсинг в надеждни обекти и др.

Ваксино-предотвратими са вирусните хепатити А и Б.

Ограничаването на консумацията на алкохол и хепатотоксични лекарства предотвратява развитието на токсичен хепатит.

Поддържането на нормално тегло, редуциране на холестерола, триглицеридите и кръвната захар са основните мерки, които биха предотвратили чернодробната стеатоза и неалкохолния стеатохепатит.

ИНФО Разбери повече:

https://synevo.bg/hepatitni-markeri/

АСМА / ASMA: Антителата срещу гладката мускулатура (АГМА)

АМА: Антимитохондриални антитела

Използвани източници:

• https://www.webmd.com/hepatitis/understanding-hepatitis-basics
• https://www.amboss.com/us/knowledge/Hepatitis_A
• https://www.amboss.com/us/knowledge/Hepatitis_B
• https://www.amboss.com/us/knowledge/Hepatitis_C
• https://emedicine.medscape.com/article/177354-overview
• https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/toxic-hepatitis/symptoms-causes/syc-20352202
• https://emedicine.medscape.com/article/169814-overview#a6
• https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/toxic-hepatitis/diagnosis-treatment/drc-20352208
• https://www.msdmanuals.com/professional/hepatic-and-biliary-disorders/approach-to-the-patient-with-liver-disease/nonalcoholic-fatty-liver-disease-nafld
• https://www.msdmanuals.com/home/liver-and-gallbladder-disorders/hepatitis/overview-of-chronic-hepatitis
• https://labtestsonline.org/conditions/hepatitis