Обща информация
Туберкулозата е заразно инфекциозно заболяване, причинено от бактерията Mycobacterium tuberculosis. Тя обикновено засяга белите дробове (белодробна туберкулоза), но може да се разпространи и да засегне и други органи и системи (извънбелодробна туберкулоза) като лимфната система, централната нервна система, кръвоносната система, отделителната система и опорно-двигателния апарат. Болестта се предава от заразен човек на друг по въздушно-капков път, когато инфектираният индивид кашля, киха или дори разговаря с друг индивид.
Епидемиология
От туберкулоза ежегодно се разболяват около 9 милиона души, а умират около 2 милиона. Това е инфекцията, която засяга най-голяма част от населението на земята – повече отколкото ХИВ/СПИН, малария и тропически болести взети заедно. Около 1/3 от населението на земята носи причинителя. Около 1 млн. (11 % от всички болни от туберкулоза) са деца на възраст до 15 години, като делът им варира в различните държави между 3 и 25 %.
Етиология (причинител на болестта)
Причинители на заболяването са микобактериите от групата Mycobacterium tuberculosis complex, като най-чести са: Mycobacterium tuberculosis (MT), Mycobacterium africanum и Mycobacterium bovis. MT е строг аероб (живее и се размножава само в кислородна среда) и облигантен паразит.
Патогенеза (механизъм на развитие на болестта)
Този процес включва няколко ключови етапа:
- Инхалация на бактериите. Всичко започва, когато микроскопични въздушни капчици, съдържащи Mycobacterium tuberculosis, се инхалират и бактериите в тях достигат до алвеолите на белите дробове.
- Инфекция на алвеоларни макрофаги. След като навлязат в белите дробове, бактериите се фагоцитират („изяждат“) от алвеоларните макрофаги. Вместо да бъдат унищожени, обаче, Mycobacterium tuberculosis успява да оцелее и да се размножава вътре в тези клетки.
- Формиране на грануломи. Организмът реагира на инфекцията чрез образуването на грануломи – структури, които обграждат инфектираните макрофаги. Тези грануломи могат да съдържат и други имунни клетки като Т-лимфоцити и некротичен материал. Целта е да се ограничи разпространението на бактериите.
- Латентна и активна туберкулоза. При повечето хора, които са инфектирани, туберкулозата остава латентна. Това означава, че бактериите са присъстващи, но не причиняват симптоми и не са заразни. Въпреки това, при около 10% от заразените, латентната инфекция може да прогресира до активна болест, особено при компрометирана имунна система.
- Некроза и разпространение. В някои случаи, центърът на гранулома може да стане некротичен, образувайки казеозна некроза. Тези некротични области могат да се разпаднат и да се освободят бактерии, които се разпространяват в други части на белите дробове или други органи.
- Реактивация. Активната болест може да настъпи години след първоначалната инфекция, когато имунната система стане компрометирана и не може да поддържа контрол над инфекцията.
Патоанатомия на туберкулозния гранулом
Туберкулозният гранулом, известен още като туберкул, е характерна патоанатомична особеност при туберкулозата и играе централна роля в борбата на организма срещу инфекцията с Mycobacterium tuberculosis. Ето основните патоанатомични характеристики на туберкулозния гранулом:
Структура на гранулома. Туберкулозният гранулом е сферична структура, която се състои от макрофаги, включително специализираните форми – епителоидни клетки и гигантски клетки на:
- „Лангханс“, заедно с Т-лимфоцити и други имунни клетки. Тези клетки образуват плътно, организирано образувание, чиято цел е да ограничи разпространението на бактериите.
- Епителоидни клетки. Тези клетки са модифицирани макрофаги с удължена форма, които изглеждат подобно на епителни клетки. Те образуват основната структурна рамка на гранулома.
- Гигантски клетки на Лангханс. Тези клетки се формират чрез сливането на множество макрофаги и съдържат множество ядра, разположени в периферията на клетката. Те участват активно в имунния отговор срещу туберкулозата.
- Казеозна некроза. Центърът на много туберкулозни грануломи съдържа области на казеозна некроза, които приличат на извара или сирене по консистенция и цвят. Тези области представляват мъртви клетки и деградирани тъкани и са характерни за туберкулозната инфекция.
- Възпалителна реакция. Около гранулома обикновено има обширна възпалителна реакция, която може да включва допълнителни имунни клетки като неутрофили и други лимфоцити.
Грануломите могат да останат стабилни и да съдържат инфекцията в латентно състояние за дълги периоди. Обаче, при отслабване на имунната система, казеозният некроз може да се разпадне и да позволи на бактериите да се разпространят, водейки до активна болест и потенциално разпространение на инфекцията извън локалната област.
Клинична класификация
За целите на практиката често се използва и клиничната класификация.
- Първичен туберкулозен комплекс;
- Туберкулоза на вътрегръдните лимфни възли;
- Хематогенно-дисеминирана туберкулоза (разпространена чрез кръвта до различни органи);
- Огнищна туберкулоза;
- Инфилтративна (инфилтративно-пневмонична) туберкулоза;
- Туберкулом;
- Кавернозна туберкулоза;
- Фиброзно-кавернозна туберкулоза;
- Циротична туберкулоза;
- Туберкулоза на плеврата;
Клинична картина
Клиничните прояви на белодробната туберкулоза могат да варират значително, като в някои случаи инфекцията остава безсимптомна (латентна туберкулоза) за дълги периоди. Типичните симптоми на активна белодробна туберкулоза включват:
- Продължителна кашлица. Това е най-честият симптом. Кашлицата, асоциирана с белодробна туберкулоза, обикновено продължава три седмици или повече. Тя е постоянна и не изчезва с обичайните домашни средства или лекарства за облекчаване на кашлица. Тя често е суха в началните стадии, но може да прогресира до влажна кашлица с отделяне на храчки. В по-късните стадии, когато заболяването се влоши, може да има отделяне на гной или кръв в храчките. Отделянето на кръв с храчките, известно като хемоптиза, е сериозен симптом, който често се асоциира с напреднала Туберкулоза. Това състояние може да варира от малки следи кръв в храчките до значително количество кръв (хемоптое).
- Болка в гърдите. Кашлицата може да бъде придружена от други симптоми като болка в гърдите, особено при дълбоко дишане или кашляне.
- Загуба на тегло и липса на апетит. Необяснима загуба на тегло е типичен симптом, който може да бъде придружен от значително намаление на апетита.
- Умора и слабост. Чувство за умора и обща слабост, което не изчезва с почивка или сън, е често срещано при туберкулоза.
- Повишена температура и треска. Пациентите често имат периодични трески, които могат да бъдат по-изразени вечер.
- Нощно изпотяване. Интензивно потене през нощта, което може да налага смяна на дрехите или спалното бельо, е типичен симптом.
Диагноза
Диагностицирането на туберкулозата изисква комбинация от клинична оценка, лабораторни тестове и образни изследвания. Процесът на диагностика включва следните стъпки:
- Медицинска анамнеза и физикален преглед. Лекарите обикновено започват с подробно снемане на анамнезата на пациента, включително симптоми, продължителност на здравословните проблеми, предишен контакт с лица, страдащи от туберкулоза, както и всякакви рискови фактори за заболяването. Физикалният преглед може да помогне за идентифициране на видими признаци на заболяването като лимфаденопатия.
Кожен тест (Манту тест). Този тест включва инжектиране на малко количество туберкулин под кожата обикновено на предмишницата. Ако пациентът има инфекция с туберкулоза, на мястото на инжектиране се развива твърда подутина, която е реакция в рамките на 48 до 72 часа. Реакцията се оценява в милиметри и размерът, който се счита за положителен, зависи от няколко фактора:
- Имунен статус на лицето.
- При лица с нормален имунитет, реакция от 15 мм или повече обикновено се счита за положителна.
- При лица с компрометиран имунитет, като ХИВ-позитивни или тези, които са получили трансплантация, по-малък размер (например 5 мм или повече) може да се счита за положителен.
- Предишен контакт или риск от експозиция на туберкулоза. Лица, които са имали близък контакт с пациенти с активна туберкулоза, или тези, които са мигранти от страни с висока заболеваемост, може да се считат за имащи положителен тест при по-малки размери на реакцията (например 10 мм или повече).
- Други медицински състояния. При лица със състояния, които увеличават риска от активиране на латентна туберкулоза като диабет, заболявания на бъбреците или специфични медицински терапии (например, кортикостероиди), също може да се използват по-ниски прагове за определяне на положителен резултат.
- Предишна ваксинация с BCG. При лица, ваксинирани с BCG (ваксина срещу туберкулоза), положителната реакция може да бъде по-сложна за оценка, тъй като ваксината може да предизвика положителен тест, който не показва наличие на активна или латентна туберкулоза. В тези случаи, по-голям размер на плътната подутина обикновено се изисква за считане на теста за положителен.
- Положителната проба на Манту показва, че индивидът е бил изложен на бактерията Mycobacterium tuberculosis и че имунната система е реагирала на този контакт. Това обаче не показва дали инфекцията е активна или латентна, затова допълнителни изследвания като рентгенова снимка на белите дробове и култура на храчки са необходими за определяне на статуса на инфекцията.
- Кръвни тестове (Интерферон-гама тестове). Тестове като QuantiFERON-TB Gold и T-SPOT.TB могат да открият отговора на имунната система към туберкулозните бактерии. Те са по-специфични от кожния тест и не се повлияват от предходното ваксиниране с BCG.
- Рентгенография на бял дроб. Този метод може да покаже характерни промени в белите дробове, причинени от туберкулоза, като например плеврални изливи или формиране на каверни (кухини).
- Микробиологично културелно изследване на храчки. Най-точният метод за диагностициране на активна туберкулоза. Пациентът предоставя проби от храчки, които се анализират в лаборатория за наличие на туберкулозни бактерии. Този тест отнема няколко седмици, тъй като бактериите се размножават бавно.
- Молекулярно-биологични тестове. Тестове като PCR (полимеразно-верижна реакция) могат бързо да открият генетичен материал на Mycobacterium tuberculosis в клинични проби, като осигуряват бързи резултати за наличието на бактерията.
След като се постави диагноза, е важно лечението да започне възможно най-скоро, за да се намали рискът от разпространение на болестта и да се подобри прогнозата за пациента.
Лечение
Лечението на туберкулозата е сложен и дълготраен процес, който изисква строго спазване на препоръките и наблюдение от страна на медицински специалисти. Основният подход включва комбинация от няколко антибиотика, за да се предотврати развитието на резистентност към лекарства. Ето стандартната схема на лечение за най-често срещаната форма на туберкулоза – белодробната туберкулоза:
Начална фаза
Началната или инициалната фаза на лечението, обикновено трае 2 месеца и включва комбинация от следните четири антибиотика:
- Изониазид (INH). Мощен антибиотик срещу бактериите на туберкулоза. Задължително се приема с витамин B6 (пиридоксин) за предотвратяване на неврологични странични ефекти.
- Рифампицин (RIF). Широкоспектърен антибиотик, който е много ефективен срещу микобактериите.
- Пиразинамид (PZA). Допълва действието на останалите лекарства, като ефективно действа върху бактерии, разположени в киселинна среда.
- Етамбутол (EMB). Използва се за предотвратяване развитието на резистентност, особено при по-масивни инфекции или при подозрение за резистентност към други лекарства.
Продължителна фаза
След назалната фаза следва продължителна (или континуационна) фаза, която обикновено трае още 4 месеца. През този период лечението обикновено се ограничава до изониазид и рифампицин.
- Наблюдение и контрол на странични ефекти
По време на лечението е изключително важно редовното медицинско наблюдение, за да се контролират и управляват възможните странични ефекти от лекарствата, които могат да включват чернодробни проблеми, неврологични симптоми, алергични реакции и други.
- Директно наблюдавана терапия (DOT)
За да се гарантира, че пациентите приемат лекарствата си правилно и редовно, често се прилага методът на директно наблюдавана терапия (DOT). При този подход здравен работник или обучено лице наблюдава пациента, докато той приема лекарствата си, което помага да се осигури успешно завършване на курса на лечение. Лечението на Туберкулозата може да варира в зависимост от конкретния случай, наличието на лекарствена резистентност, както и дали заболяването е с ограничено или широко разпространение в организма. Важно е лечението да се следва стриктно до края, дори и симптомите да са изчезнали, за да се избегне рецидив на инфекцията или развитието на резистентност.
Референции:
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/tuberculosis/symptoms-causes/syc-20351250
https://www.healthline.com/health/pulmonary-tuberculosis
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis
https://www.cdc.gov/tb/topic/basics/default.htm
