Въведение
Лаймската болест, наричана още лаймска борелиоза, е описана за първи път на остров Лайм, Кънектикът сред деца с артрит. От тогава значимостта ѝ в световен мащаб нараства и днес лаймската болест е най-честата векторно-преносима инфекция в Европа. Причинява се от спираловидни бактерии – Borrelia burgdorferi sensu stricto в Америка, а в Европа от т.нар. Borrelia burgdorferi senso lato complex, който освен Borrelia burgdorferi sensu stricto включва още Borrelia afzelii и Borrelia garinii. Заболяването се предава от заразени кърлежи. Около 20 – 25% от кърлежите в Европа са инфектирани, а риска от заразяване и развиване на симптоми след ухапване е около 1 – 3 %. Превантивните мерки включват използването на репеленти и борба с кърлежите. Все още няма създадена ефикасна ваксина.
Лаймската болест възниква в резултат на имунната реакция на организма при срещата с причинителя. Протича остро или хронично, с разнообразни клинични симптоми, като се наблюдават някои разлики в протичането в Америка и Европа. Лаймската болест преминава през три стадия – 1) ранна, 2) ранна дисеминирана (разпространена) и 3) хронична дисеминирана лаймска болест. Около 50% от нелекувани развиват дисеминирана лаймска болест.
Комплексност на диагностиката
Лаймската болест се диагностицира според проявите и подходящи тестове за откриване на антитела.
Ранни симптоми
Те са неспецифични и невинаги се проявяват. Включват:
- общо неразположение;
- болки по мускулите;
- повишена температура се регистрира изключително рядко.
Най-типичният първи признак на лаймска болест, наблюдаван в 60 – 80 % от случаите, е мигриращият еритем – характерен кожен обрив, който се появява обикновено около мястото на ухапването от кърлеж. Представлява червено петно, което нараства в диаметър, а централната му част може да изсветлее. Така описаният елемент наподобява биволско око. Появява се от дни до седмици след ухапване от кърлеж.
С напредването на заболяването лаймската болест може да засегне и други участъци на кожата, да порази ставите, сърцето и нервната система.
Късна Лаймска болест
Изявява се най-често като артрит в Щатите, докато в Европа като късните прояви се наблюдават предимно неврологични увреждания (радикуломиелит, периферна невропатия) и хронично кожно засягане (хроничен атрофичен акродерматит). Сърдечното увреждане (лаймкардит) също нерядко е първа проява на лаймска болест в късна фаза.
Разнообразието в първите прояви на лаймска болест затрудняват клиничната диагноза, особено когато липсват убедителни данни за ухапване от кърлеж, когато не се наблюдава мигриращ еритем и понякога клинично протичане е нетипичното, и резултатите от серологични изследвания са отрицателни (липса на антитела в серума на болния).
Диагноза
Поставянето на диагнозата се базира на типичния мигриращ еритем и информацията от пациента за ухапване от кърлеж. Насочено се събира информация от пациента за прекарване на време на открито, в гористи, тревисти и покрити с храсти местности, особено в топлите месеци и в райони, ендемични за лаймска болест.
Понякога първите прояви на заболяването са симптоми на късна лаймска болест. Причинителят се разпространява скоро след ухапването и може сериозно да увреди сърцето, опорно-двигателната, централната и периферна нервна система. Въпреки това симптоми на късна дисеминирана лаймска болест може да се проявят от дни до седмици и дори години след ухапването.
Трудностите в диагностицирането на лаймската болест идват от разнообразието в първите симптоми на заболяването, понякога данните за ухапване от кърлеж са неубедителни, може да липсва мигриращ еритем, заболяването може да протича с нетипичен ход и да не се откриват антитела срещу причинителя в серума на болния.
Проблеми в интерпретацията на серологичните тестове
При интерпретацията на резултатите от серологичните изследвания за лаймска болест, при които се търсят антитела срещу причинителите на лаймска борелиоза, съществуват някои проблеми.
В повечето лаборатории са достъпни тестове, при които чрез различни методи се откриват IgM и IgG антитела срещу причинителите. Затруднения създават няколко фактора:
- различните тестове, които се използват и тяхната точност;
- различните причинители на лаймска болест в САЩ и Европа;
- високият процент на лица, при които се откриват антитела срещу борелии в ендемични райони.
Наред със затруднената интерпретация, липсата на клинична корелация създава допълнителен проблем около серологичните тестове и тяхната роля в диагностицирането и проследяването на лица с лаймска болест. Поради тази причина тестове за откриване на антитела срещу борелии се назначават само при изявени симптоми, насочващи към лаймска болест.
Най-сериозни затруднения има в ранния период на заболяването, когато серологичните тестове са негативни, което може ненужно да отложи лечението.
Серологичните резултати трябва да се интерпретират внимателно и коректно, за да се избягва фалшивото поставяне на диагноза лаймска болест.
Неправилно интерпретиране и фалшиво положителни резултати възникват, когато не се извърши потвърдително изследване.
Затруднения има и при използването на серологията за установяване или изключване на персистираща лаймска болест поради липсата на единно становище дали този метод може да докаже настояща инфекция.
Положителните резултати от серологично изследване при лица, провеждали лечение, не може да определи дали пациента има настояща инфекция.
Липсва златен стандарт, които да е достоверен диагностичен метод за лаймска болест, тъй като няма специфичен антиген или PCR специфичен тест, достъпен за глобално приложение.
Диагностичните тестове не са перфектни и затова само допълват диагностичния процес.
Важно е да не се пропуска и възможността за други коинфекции, които имат същите или сходни клинични прояви като лаймска болест и да се назначават тестове и за тях. Такива са рикетсиози, анаплазмоза, Ку-треска, както и инфекции, които не се предават с кърлежи като заболявания причинени от хламидофила и микоплазма пневмония.
Бързите тестове за откриване на Borrelia burgdorfeti sensu lato инфектирани кърлежи са с ограничено приложение поради ниската си чувствителност и специфичност и не се използват за назначаване на лечение.
Различия в ръководствата (гайдлайните) за диагностика и поведение
Все още няма единни становища за диагностиката и лечението на лаймската болест, въпреки че заболяването се среща в целия свят и засяга все повече хора. Споровете по отношение на патогенезата на лаймската болест доведоха и до различни препоръки за лечение.
Лечение
Лечението се провежда с антимикробни препарати като доксициклин, амоксицилин или цефуроксим. Антибиотичният курс продължава между 2 – 4 седмици, като терапията е толкова по-ефикасна, колкото по-рано се започне.
Приложението на доксициклин перорално като профилактично средство в кратък курс е противопоказно при деца под 8 години и бременни. Възможна алтернатива е локално приложеният азитромицин.
Препоръки
Според препоръките на Американската асоциация по инфекциозни болести, ако кърлежът е престоял впит повече от 36 часа, се провежда профилактика с доксициклин перорално. Тя трябва да започне до 72 часа след отстраняването на кърлежа, ако в съответния регион над 20% от кърлежите са заразени с борелии и приемът на доксициклин не е противопоказен. Същата асоциация препоръчва лечение с доксициклин за 10 – 21 дни при мигриращ еритем, тъй като се смята, че лечение в по-кратки курсове е неуспешно и не предотвратява развитието на късна лаймска болест.
Международната организация по лаймска болест и свързаните с нея заболявания и Немското дружество по борелиози препоръчват дълги комбинирани антибиотични курсове. Все още се спори дали симптомите на хронична лаймска болест се дължат на продължителна инфекция въпреки лечението, или на постинфекциозен автоимунитет, развил се след срещата с причинителя. Според тези организации лица, при които симптомите продължават след проведена 2 – 4 седмична антимикробна терапия, не подлежат на понататъшно лечение, тъй като липсва единно мнение дали борелиите и кърлежово-преносимите патогени причиняват хронични инфекции.
При пациенти, при които се появят субективните оплаквания като отпадналост и болки по мускулите и ставите 6 месеца или години след проведено лечение, се говори за post treatment Lyme disease syndrome – PTLDS.
Хронична лаймска болест
Хроничната лаймска болест (Chronic Lyme Disease- CLD) е термин, с който се назовават разнообразни атипични симптоми като отпадналост и хронична болка, които се дължат на продължителна инфекция с Borrelia burgdorferi.
PTLDS и CLD имат сходна симптоматика с фибромиалгия и синдрома на хроничната умора. Все още не са изяснени патологичните механизми при лаймската болест и как прогресира до системно заболяване. Коментират се значението на различни фактори като:
- нелекувани инфекции от други причинители;
- тъканни нарушения;
- вторични нарушения, отключени след друга лекувана инфекция;
- имунни нарушения поради образуването на автоантитела;
- нарушено регулиране на възпалителните процеси.
Вероятно наблюдаваните късни прояви са в резултат на персистираща инфекция с Borrelia burgdorferi, за която допринасят и другите механизми.
Заключение
Поставянето на диагнозата лаймска болест и лечението на тези пациенти са предизвикателства за всеки лекар. Различията в препоръките за поведение, липсата на единен „златен стандарт” за диагностициране, ненапълно изяснените механизми на заболяването и липсата на консенсус за лечението се оказват проблем за медиците в целия свят. Противоречията относно терапията при лаймска болест и неправилното диагностициране на хроничната форма на заболяването, може да се окаже сериозен здравен проблем в световен мащаб. Влагането на ресурси в разработването на достоверни тестове, задълбочени проучвания на патогенетичните механизми и разработването на ефикасни стратегии за лечение са от основно значение за своевременно диагностициране и дефинитивно излекуване от лаймска болест. Наред с това важно значение имат информирането на обществото относно заболяването и възможните предпазни мерки, които може да предприеме всеки един, за да се предотврати заразяване и заболяване.
Източници:
Van Hout MC. The Controversies, Challenges and Complexities of Lyme Disease: A Narrative Review. J Pharm Pharm Sci. 2018;21(1):429-436. [DOI: 10.18433/jpps30254. PMID: 30458921.]
