Обща информация
Ревматоидният артрит (РА) е хронично автоимунно заболяване, което протича предимно като ерозивен артрит на малките и средни по размер стави, но може да засегне също големи стави, вътрешни органи (бели дробове, сърце), кръвоносни съдове, кръвотворна система. РА е най-честото заболяване от групата на възпалителните ставни заболявания. Засяга средно 1% от населението с някои вариации при различните етнически популации. Честотата при жени е от 2 до 4 пъти по-висока в сравнение с мъжете.
Епидемиология
Установено е, че между 1 % и 2 % от възрастната популация, в която и да е част от света, боледува от вероятен или сигурен, или класически РА. По-често се засягат жените и съотношението спрямо мъжете е 3 : 1. Честотата на заболяването нараства с възрастта както при жените, така и при мъжете.
Етиология
Счита се, че наследствеността обуславя до 60% риска за развитие на заболяването. Определени видове човешки левкоцитни антигени от клас II (Human Leucocyte Antigens, HLA) са най-съществените генетични фактори за детерминиране риска за развитие на ревматоиден артрит. Има значителни доказателства за повишената честота на молекулите HLA DRB1 и HLA DR4 при болните с РА. Ревматоидния фактор (РФ) има значение за самоподдържането на ревматоидното възпаление. Има доказателства и за ролята на редица фактори на околната среда. Тютюнопушенето е доказан рисков фактор за развитието на серопозитивен РА. Напоследък се установи ролята на микробиома в устата, белия дроб и стомашно-чревния тракт като потенциален тригер на възпалителния процес. Porphyromonas gingivalis в устната кухина експресира бактериална форма на ензима пептидил-аргинин деиминаза (PAD), който може да цитрулинира различни белтъци и да доведе до образуването на неоантигени, които да стимулират производството на антитела срещу циклични цитрулинирани пептиди (Anti-CCP).
Патогенеза (механизъм на развитие)
Патогенезата на РА не е напълно уточнена поради неизвестността на първичния етиологичен фактор. Въпреки това, много звена от имунно-медиирания възпалителен процес при това заболяване са добре изследвани и разбрани. Възпалението на синовиалната мембрана при РА се отличава с повишна съдова пропускливост, увеличаване на броя и уголемяване на покривните синовиални клетки, които формират от 4 до 10 и дори 20 слоя при РА, докато в норма са налице едва 1-2 слоя. Налице е натрупване на T-лимфоцити (CD4+, CD8+), предимно на CD4+ субпопулацията. Характерна особеност на възпалението при РА е формирането на т. нар. „панус“ от гранулационна тъкан, който се състои от фибробласти, кръвоносни съдове, възпалителни клетки, колагенови фибри. Панусът предизвиква директни разрушаващи промени в ставния хрущял и коста посредством освобождаване на редица протеолитични ензими. Локално образуваните цитокини в синовията водят до новообразуване на кръвоносни съдове – важно звено в образуването на гранулационната тъкан (панус).
Клинична картина
В клиничната картина на заболяването различаваме прояви както от страна на опорно-двигателната система, така и извънставни прояви. Анамнестично болните имат отпадналост, загуба на тегло и повишаване на температурата до субфебрилна. Най-честите оплаквания са от болка, оток, затопленост и скованост на втори и трети метакарпофалангеални стави и втори и трети проксимални ингерфалангеални стави на двете ръце, на гривнените, лакътните, глезенните и метатарзофалангеалните стави на стъпалата. Артритът е симетричен, с ангажиране на много стави, затова се означава като полиартрит. Болните имат сутрешна скованост над 30 мин, често траеща часове. Явяват се вътреставни изливи (хидропс), както и изливи в околоставните бурси и по хода на сухожилните влагалища.
Прояви от страна на опорно-двигателната система
Има прояви на артрит с оток на засегнатите стави, затопленост, болка при натиск и при движение на ставите. Ограничената подвижност отначало е възвратима и се дължи на очността и болката, а в по-късните стадии е невъзвратима и е вследствие на трайната деформация на ставите. Установява се атрофия на мускулатурата, особено на дланите и между пръстите на ръцете, на мускулите на предмишницата, на раменната и бедрената мускулатура. Възпалителните промени на сухожилията водят до луксации и сублуксации. Тогава установява оточност по хода на сухожилията. С напредване на заболяването се оформят трайни деформации на засегнатите стави. В началото е налице вретенообразна деформация на втори и трети пръст на ръцете с изкривяване на пръстите „като духнати навън“. Развиват се и деформации тип „илик“ или тип „бутон“ на пръстите на ръцете. Оформя се ревматоидна ръка като „гърбица камила“ или деформация тип „М“, ревматоидна ръка тип „лебедова шия“. Удебеляването на синовиалната мембрана на гривнената става често се наблюдава около някои кости и при прогресия на болестта води до деформации. Краен етап на ставното увреждане е ставната анкилоза със загуба на подвижността в ставата. Увреждането на екстензорните сухожилия на трети, четвърти и пети пръст на ръката, резултат от теносиновита и триенето им върху еродирани стилоидни процеси, може да доведе до разкъсване на сухожилията и невъзможност за разгъване на пръстите. Около засегнатите стави, сухожилия и по скалпа, могат да бъдат установени ревматоидни възли. При голяма част от болните по пръстите на ръцете се оформя т.нар. ревматоидни възли. При РА е възможно засягане на шийния отдел на гръбначния стълб. Най-често се наблюдава предна сублуксация на ниво на първи и втори шиен прешлен, резултат от синовиална пролиферация на мястото на тяхното свързване, която води до разтягане и разкъсване на връзките, стабилизиращи ставите между първия и втория шиен прешлен. При голяма сублуксация е възможно да настъпи компресия на гръбначния мозък. Наблюдава се и разрушаване на ставата между тилната кост и първия шиен прешлен и на атланто-аксиалната става.
Извънставни прояви
Извънставните прояви на заболяването са от страна на кожата, бъбреците, стомашно-чревния тракт, белите дробове, сърцето, очите, нервната система. Най-чести кожни промени са проявата на екхимоза, на петехии или на кожни хеморагии при лечение с кортикостероиди и НСПВС. Възможно е да се наблюдават кожни язви при проявен васкулит или при синдрома на Фелти.
- Бъбреците се засягат често при РА. Пиелонефритът съпътства ревматоидния артрит в около 40% от болните. Интерстициална нефропатия се развива при по-дългото прием на НСПВС. При по-голяма давност на ревматоидния артрит може да се установи бъбречна амилоидоза.
- Продължителното лечение с НСПВС предизвиква ерозивен гастродуоденит, медикаментозни язви или стомашно-чревни кръвоизливи.
- Белодробните промени се представят с ексудативен плеврит, като в ексудата се открива ревматоиден фактор. При „ревматоиден бял дроб“ рентгенологично се установяват множество ревматоидни възли в паренхима на белите дробове. Може да се развие и дифузна белодробна фиброза.
- Синдромът на Caplan е съчетанието на белодробна нодулоза и пневмокониоза при пациенти с РА. При РА е възможно развиването и на интерстициално белодробно заболяване, което протича клинично като идиопатичната белодробна фиброза.
- Сърцето се уврежда от възпалителни промени или дегенеративни промени на миокарда, клапния апарат и перикарда. Най-често се установява перикардит, който протича асимптомно.
- При увреждане на очите се развива еписклерит, склерит или склеромалация със загуба на зрение. Най-честото засягане на нервната система при пациентите с РА е развитието на кератоконюнктивит в хода на синдрома на Сьогрен. При увреждането на ЦНС се наблюдават периферен мултиплен мононеврит, периферен невропатит от притискане на нерв при синдром на карпалния и тарзалния тунел, както и миелопатия при сублуксация на атланто-аксиалната става.
Прояви на тежко протичане на РА са наличието на ревматоидни възли по кожата, хепатомегалия, увеличени лимфни възли, висок титър на ревматоидните фактори в серума на болните, проявите на васкулит. Кожният васкулит при засягане на артериалните съдове води до исхемични язви и некрози, най-често по подбедриците, стъпалата и пръстите на крайниците.
Синдром на Фелти
Синдром на Фелти е съчетание на РА със уголемена слезка и понижен брой левкоцити (Leu<2000/мм³). Среща се при пациенти с дългогодишна давност на заболяването и с положителен РФ. Много от тези болни в късен стадий развиват сериозни инфекциозни усложнения, хиперсептицемии. Често се наблюдава генерализирано увеличаване на лимфните възли, хепатоспленомегалия, кожни и лигавични инфекции, които корелират с ниския левкоцитен брой. Повишен е рискът от развитие на лимфопролиферативни заболявания.
Диагноза
В активната фаза на заболяването се установяват повишени стойности на скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ), С-реактивния протеин (CRP), тромбоцитоза, нормоцитна хипохромна анемия. Серумното желязо е ниско, докато феритинът може да бъде повишен, тъй като е острафазов протеин.
Синовиалната течност е от възпалителен тип с повишен брой левкоцити (между 3000 и 50 000/мм³) с предобладаване на неутрофилите (>70%).
Следва да се проведе изследване за наличие на ревматоиден фактор (РФ) и антитела срещу цитрулинирани протеини (Anti-CCP), които имат диагностично и прогностично значение и наличието им е маркер за по-тежко протичане на РА. РФ представлява антитяло, насочено срещу антигенни детерминанти на Fc фрагмента на антитяло от клас IgG. Нов вид изследване е това на определяне на IgG антитела срещу мутирал цитрулиран виментин (MCV) в човешки серум или плазма. Това е мощен серологичен тест за ревматоиден артрит, особено за ранните етапи на заболяването.
Конвенционалната рентгенография на ръце и стъпала показва специфични за заболяването рентгенови промени, но това са късни находки. Рентгеновите промени включват перисарциална остеопороза, костни ерозии, стесняване на ставната междина, анкилоза. Ерозите представляват прекъсвания на кортикалната кост и са разположени в съседство със ставите в т.нар. „голи“ зони, които не са покрити със ставен хрущял, а синовиалната мембрана се залавя директно за костта.
Мускулно-скелетната ехография и Doppler ехографията е широко навлязла техника в ежедневната практика на ревматолога, която дава възможност рано в еволюцията на заболяването да се регистрират наличие на вътреставни и периставни промени. Ултрасонографията позволява мониториране на ефекта от терапията.
Ядрено-магнитния резонанс се прилага за обективна оценка на синовията, костта и ставния хрущял при РА. По-добре се демонстрира наличието на синовиално възпаление след инжектиране на венозен контраст – гадолиний.
Диференциална диагноза
При поставяне на диагнозата РА трябва да се изключат заболявания като Системен лупус еритематозус, Ерозивна остеоартроза, Псориатичен артрит, Подагрозен артрит, Септичен артрит, Лаймска болест, Миелома болест, Левкемия.
Усложнения
Потенциално усложнение при дългодишен РА с неконтролирано системно възпаление е развитието на амилоидоза. Сърдечно-съдовите заболявания са водеща причина за повишена смъртност при РА. Инфекции, асоциирани с повишена смъртност, са потенциално усложнение на провежданата имунопотискаща терапия. При болни с РА е установен повишен риск от развитие на малигнени заболявания (основно лимфоми). Счита се, че оптималният контрол на възпалителния процес при РА води до повишена преживяемост.
Лечение
Основните принципи при лечението на РА са:
- Ранно и агресивно лечение на синовита – начало на терапията в рамките на 3-6 месеца след изявата на синовита.
- Лекуване и постигане на целта – ремисия или ниска болестна активност, определени чрез различни многокомпонентни индекси за оценка на болестната активност. Необходимо е често мониториране на пациентите и ескалиране на терапията при недостигане на целта.
- Пациентите с рискови фактори и предиктори за лоша прогноза и агресивно протичане на артрита (положителни RF и ACPA; влошен функционален статус; генерализиран артрит, включващ едновременно и големи стави; извънставно засягане, особено наличие на ревматоидни възли и васкулит; персистиране на завишени СУЕ и CRP; рентгенографски видими ерозии) изискват агресивни мерки за потискане на синовита.
- Медикаментозно лечение
- Симптоматични антиревматични средства: НСПВС (Diclofenac), COX-2 инхибитори – Etoricoxib (Arcoxia), Celecoxib (Celebrex), Meloxicam (Movalis, Melbek), Nimesulid (Aulin).
- Промени на болестната активност средства (БПАРС):
а. антималарици (Chloroquine, Resochin), Hydroxychloroquine (Plaquenil)
б. Sulphasalazine (Salazopyrin)
в. цитостатици – Solganal B oleosum, Allochrysine, Tauredon
г. имуносупресори – Methotrexate, Leflunomide (Arava)
д. Комбинирано лечение (комбинирани от MTX, Sulphasalazin, Hydroxychloroquine, Cyclosporin A)
- А. Кортикостероидни деривати – в ниски дози за кратки курсове за лечение на висока възпалителна активност на заболяването. Локално приложение на кортикостероиди в активни стави, сухожилни влагалища при теносиновити и др. – се предпочита поради избягване на системните ефекти на кортикостероидите.
- Биологични средства с имуномодулиращ ефект:
а. инхибитори на TNF-α – Infliximab, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab
б. инхибитори на разтворимите рецептори на TNF-α – (Etanercept, Enbrel)
в. блокиращи CD 20 B-лимфоцитните средства – (Rituximab, Mabthera)
г. инхибиращи на Вa-T клетъчната ко-стимулация – (Abatacept, Orencia)
д. моноклонални антитела срещу IL-6 – (Tocilizumab)
ж. малки молекули – Тофацитиниб
- Профилактика на съпътстващите рискове за здравето:
- Имунизации (противогрипна, пневмококова ваксина);
- Профилактика на остеопорозата при пациентите на лечение с кортикостероиди (калций, витамин Д, бисфосфонати);
- Контрол на сърдечно-съдовите рискови фактори (физическа активност, спиране на тютюнопушенето, контрол на кръвното налягане и липидния профил).
- Хирургично лечение
Оперативна или артроскопска синовектомия. Коригиращи (репозиционни) операции, ендопротезиране на стави.
Референции: https://ard.bmj.com/content/79/6/685
https://ard.bmj.com/content/82/1/3
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2022/0900/practice-guidelines-rheumatoid-arthritis.html
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2022/0900/practice-guidelines-rheumatoid-arthritis.html
https://www.arthritis.org/diseases/rheumatoid-arthritis
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rheumatoid-arthritis/symptoms-causes/syc-20353648
https://www.webmd.com/rheumatoid-arthritis/default.htm
https://www.niams.nih.gov/health-topics/rheumatoid-arthritis
https://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/
https://rheumatology.org/patients/rheumatoid-arthritis
