Какъв тест за COVID-19 да си направя?

Тъй като признаците и симптомите на COVID-19 могат да се припокриват с тези на други респираторни инфекции, важно е да се извършат лабораторни тестове за установяване дали причината за симптомите е инфеция със SARS-CoV-2. Освен това се смята, че до 40% от хората със SARS-CoV-2 инфекция могат да бъдат безсимптомни (т. нар. субклинична инфекция) или в инкубационен период и заради това са потенциално способни да предават вируса на други хора. Следователно, и хора без очевидни признаци или симптоми на инфекция със SARS-CoV-2 също се нуждаят от тестване.

Понастоящем има три основни типа тестове, за да се определи дали дадено лице е заразено или се е срещало със SARS-CoV-2:

• откриване на вирусна нуклеинова киселина (РНК),
• откриване на вирусен антиген,
• откриване на антитела срещу вируса.

За потвърждаване на острата инфекция се използват тестове за откриване на нуклеинова киселина или антиген, докато тестовете за антитела предоставят доказателства за предишна инфекция със SARS-CoV-2. Понастоящем, не се препоръчва използването на тестове за антитела за диагностика на остра инфекция.

При всеки тип лабораторен тест има своите клинична точност и надеждност, наречени още специфичност и чувствителност, които зависят както от вероятността за предварителен контакт с болен, така и от и разпространението на COVID-19 в местната общност.

Как да изберем подходящ тест за COVID-19?

Изборът на подходящия тест в точното време и транспортирането на материала до лабораторията при подходящи условия са критични предварителни аналитични фактори в процеса на тестване. Видът на взетия материал определя и вида на теста, който може да се извърши. Първоначалното директно потвърждаване на вируса обикновено се извършва в материали, взети от горните дихателни пътища – назофарингеални, орофарингеални, аспирати от носа и други проби. Тампоните трябва да са съставени от синтетични влакна и да имат пластмасови или телени апликатори. Дървените апликатори или тампоните с памук могат да съдържат вещества, които инхибират вируса и PCR реакцията.

Ако се вземат и тампони от назофаринкса и орофаринкса, те могат да се комбинират в една транспортна епруветка, за да се увеличи максимално чувствителността на теста.

В определени ситуации пациентите си вземат сами секрет или слюнка, ако извършват домашни тестове сами, но когато тестването става в лицензирана лаборатория като „Синево“, е необходимо обученият медицински персонал да вземе пробата.

В определени случаи може да бъде оправдано събирането на проби от долни дихателни пътища, като храчки, бронхоалвеоларен лаваж или трахеален аспират (при пациенти на механична вентилация).

За диагностициране на остра инфекция при симптоматични и асимптоматични индивиди се препоръчват тестове за доказване на вируса – нуклеинова киселина или антигени.  Резултатите от изследването могат да се използват след това за проследяването на контактните лица, избор на подходящо лечение за болния и спазване на изискванията за изолация.

Безсимптомни лица, които са имали пряк контакт с потвърден или подозиран случай на COVID-19, но не носят подходящи лични предпазни средства (ЛПС), могат да бъдат тествани.

Тестването не се препоръчва при асимптоматични, иначе здрави, неимунокомпрометирани лица в общности, където разпространението на COVID-19 е по-малко от 2%, освен ако не се подлагат на спешна операция или процедури, при които може да се генерира аерозол. Все пак, за тези лица се препоръчва тестване, ако те са хоспитализирани в общности с високо разпространение на COVID-19 (т.е. ≥10%). Асимптоматичните, имуносупресирани пациенти, които са приети в болница или лица, подложени на имуносупресивно лечение, трябва да бъдат тествани в рамките на 48-72 часа след приемането. Решението за тестване на безсимптомните лица често зависи от наличието на ресурси за тестване и навременността на резултатите.

В някои държави се препоръчва рутинно и редовно тестване в работни колективи, старчески домове и персонала в болничните заведения.

Откриване на нуклеинова киселина (PCR тест)

Понастоящем препоръчителният тест за диагностициране на остра или настояща SARS-CoV-2 инфекция е тест за амплификация на нуклеинова киселина, който открива една или повече РНК генни таргети, специфични за вируса. Симптоматични пациенти, лица с известна или подозирана експозиция на COVID-19 и лица от райони с високо разпространение на заболяването могат да бъдат тествани с този метод.

Насоките също така предполагат, че пациентите, които първоначално имат отрицателен тест, но при които има високо клинично подозрение за COVID-19, трябва да бъдат отново тествани с PCR, като се очаква това да увеличи чувствителността на теста със 17%.

Някои от най-често тестваните генни таргети за откриване на SARS-CoV-2 с PCR включват гените E , S и N и отворената рамка за четене ORF1a /1b. PCR тестът може да открие SARS-CoV-1, за който обаче се значе, че не циркулира в човешката популация. Също така той има нищожна кръстосана реактивност с ендемичните коронавируси, свързани с обикновената настинка. Това означава, че PCR тестът е силно специфичен за SARS-CoV-2, a фалшиво положителните или отрицателни резултати са рядкост.

С неотдавнашната поява на различни варианти на SARS-CoV-2 с потенциално значими генетични вариации, някои анализи за откриване на нуклеинова киселина могат да бъдат повлияни. Наскоро описаните щамове включват B.1.1.7. вариант, който първоначално е открит в Обединеното кралство, но оттогава е идентифициран в други страни, включително САЩ. Вариант на SARS-CoV-2, открит първоначално в Южна Африка, известен като 20C/501Y.V2 или B.1.351 линия, споделя някои от мутациите на линия B.1.1.7, въпреки че се е развил независимо от нея. От появата си вариантът B.1.351 е открит и извън Южна Африка. Тези различни варианти могат да съдържат генетични промени, които да окажат влияние върху способността на РНК-базираните анализи (PCR) да открият вируса.

Въпреки това, докато отделните генни цели в един анализ могат да бъдат фалшиво отрицателни поради наличието на замествания или делеции, общата чувствителност на анализа може да остане незасегната, тъй като повечето тестове включват откриване на множество генни цели.

Времето за тестване на пациента в хода на заболяването може също да повлияе на чувствителността на PCR. Вирусната РНК, присъстваща в секретите от горни дихателни пътища от пациенти, заразени с SARS-CoV-2, е най-висока в началото на симптомите. Вирусното натоварване при пациенти, които са безсимптомни, но в инкубационен период (т.е. които са асимптоматични по време на теста, но които впоследствие развиват симптоми), изглежда не се различават значително от тези при лица със субклинична или симптоматична инфекция.

След първата седмица със симптоми, която корелира с намаляваща тежест на симптомите при пациенти с лек COVID-19, нивата на РНК на SARS-CoV-2 в секрети от горни дихателни пътища започват да намаляват, но все още могат да се открият. Това явление може да бъде свързано с имунния статус на въпросните пациенти. Имунокомпрометирани пациенти, както и индивиди с асимптоматична инфекция, могат да отделят вируса за по-дълги периоди от време, отколкото имунокомпетентни или симптоматични пациенти, измерено чрез откриване на РНК.

Отделянето на вируси намалява през следващите седмици, но нисък процент от пробите може да има откриваема РНК в продължение на 6 седмици или повече след появата на симптомите.

Всички настоящи тестове за SARS-CoV-2 RT-PCR са предназначени само за качествено откриване на специфични за вируса генни таргети и не са одобрени за количествено измерване на количеството на вируса, присъстващо в пробата. Въпреки че стойността на Ct (threshold cycle) зависи от количеството на генния таргет в пробата, тя може да бъде повлияна и от много други фактори, включително качеството на техниката за събиране на пробата, типа на пробата, генен таргет и анализ. Понастоящем няма препоръки за използването на стойностите на Ct при лечението на пациентите и са необходими повече изследвания за кинетиката на вирусния товар.

Медицинска лаборатория Синево България предлага на клиентите си RT-PCR тест за COVID-19

Откриване на вирусни антигени (антигенен тест)

Тестовете за откриване на антигени на SARS-CoV-2 са имуноанализи, предназначени за качествено откриване на нуклеокапсиден протеинов антиген директно от назо-фаринкса или орофаринка, взети с назални тампони. Наличието на такъв антиген предполага текуща инфекция със SARS-CoV-2.

Обикновено след накапване на реагентите, тези тестове дават резултат в рамките на 10-15 минути. Тестовете включват и вграден вътрешен контрола, която гарантира валидността на резултатите.

Тестовете за откриване на антигени са разрешени за диагностично тестване при симптоматични индивиди през първите 5-12 дни от появата на симптомите. Най-добре е този тип изследване да се извърши в ранните стадии на инфекцията, когато вирусният товар обикновено е най-висок, тъй като нивата на антиген в проби, събрани след 5-7 дни след появата на симптома, могат да паднат под границата на откриване на теста. Има оскъдна информация за полезността на антигенното тестване за вируса при асимптоматични лица.

Независимо къде се извършват тези тестове, сертифицираните от лаборатории са длъжни да докладват всички положителни резултати на съответните органи за обществено здраве.

Съществуват и антигенни тестове за домашна употреба, които могат да се прилагат и при деца над определян възраст.

Въпреки че тестовете за откриване на антиген са прости, лесни за изпълнение и доста евтини, един от основните притеснения, свързани с тяхната употреба, е ниската аналитична и клинична чувствителност в сравнение с тестовете за откриване на РНК (PCR).

Поради тези ограничения може да се наложи отрицателен антигенен тест да се потвърди с PCR, когато вероятността за положителен резултат на PCR тестване е относително висока, особено ако пациентът е симптоматичен или има известна експозиция на потвърден случай на COVID-19. Не е задължително отрицателният тест за антиген да бъде потвърден от PCR, ако вероятността за положителен PCR e ниска, както в случаите, когато индивидът е асимптоматичен или няма известна експозиция.

Най-общо казано, интерпретацията на резултатите от тестовете за откриване на антиген ще зависи от локалното разпространение на COVID-19, характеристиките на резултатите от анализа (т.е. чувствителност/специфичност) и клиничните признаци, симптоми и история на пациента.

Бърз антиген тест за коронавирус

Какъв тест за антитела да си направя

Тестове, използвани за откриване на антитела срещу SARS-CoV-2 в периферна кръв, се използват за откриване на пациенти, които са били заразени със SARS-CoV-2 в миналото. Като цяло, образуването на антитела до нива, които могат да бъдат открити с тестовете, може да отнеме няколко седмици. Поради това ограничение, тестовете за откриване на антитела не се използват при диагностицирането на остра инфекция, като за това се предпочита PCR.

Използването на тестове за антитела, обаче, е изключително важно за откриване на преболедували пациенти, които са с продължаваща или напълно преминала инфекция със SARS-CoV-2.

От решаващо значение за интерпретацията на теста за откриване на антитела е познаването на естеството, динамиката и времето на имунната реакция към вируса SARS-CoV2. Няколко проучвания показват, че при повечето пациенти сероконверсията (поява на антитела, а изчезване на РНК и антигени на вируса) настъпва до 2 седмици след появата на симптомите. Почти всички пациенти имат откриваеми нива на антитела срещу SARS-CoV-2 до ден 28-ми след появата на симптомите.

Проучвания, включващи хоспитализирани пациенти със SARS-CoV-2 инфекция, потвърдена с PCR, показват наличието на всички класове (изотипи) на специфични за SARS-CoV-2 антитела, включително имуноглобулин М (IgM), IgA и IgG. Откриваемите титри на IgM и IgA се появяват 7-14 дни след появата на симптомите. Времето на пиковите нива на IgG варира. В някои случаи IgG може да бъде открит едновременно с IgM, но при по-голямата част от пациентите той се забавя с няколко дни и се появява между 15-ти и 21-ви дни. При повечето индивиди титърът на антителата корелира с тежестта на заболяването Въпреки това, някои пациенти имат неоткриваеми нива на антитела.

Видовете тестове за откриване на антитела използват два антигена в реагентите си –

Шипчест протеин (S) и нуклеокапсиден (N) протеини. S протеинът се свързва с рецептора на ангиотензин-конвертиращия ензим 2 (ACE2) на клетъчната повърхност, докато N протеинът играе решаваща роля във вирусната репликация и сглобяване. Вторият е силно консервативен и индуцира антитела срещу себе си по-рано от S протеина по време на инфекцията. Проучванията обаче показват, че неутрализиращите антитела на гостоприемника са предимно тези, насочени срещу S протеина.

Наличните тестове са способни да открият всички изотипи на антитела: IgA, IgM и IgG. Анализите за общо откриване на антитела са предназначени да определят нивата на всички комбинирани изотипове. Всички разрешени в момента тестове предоставят качествени или полуколичествени резултати.

Търговските серологични тестове за SARS-CoV-2 включват някой от следите методи: автоматизиран директен имуноанализ на хемилуминесценция (CIA), ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA), бърз тест с латерална имунодифуция (LFA), микронеутрализация, автоматизиран директен имуноанализ хемилуминесценция.

Изследването на антитела срещу SARS-CoV-2 може да се извърши в следните материали:

серум, плазма или пълна кръв.

Препоръките за тестване на антитела срещу COVID-19 включват: лица с висока вероятност за предшестваща инфекция. В някои случаи се налага двустепенно тестване – положителният резултат да се потвърди с друг метод за определяне на антитела. Тълкуването на резултатите от теста за антитела трябва да се извършва внимателно, взимайки предвид клиничната история на пациента и резултатите да бъдат интерпретирани и докладвани с повишено внимание.

Полезността на тестването на антитела включва:

• допълване на резултатите от PCR или антигенен тест за текуща или минала инфекция, особено при симптоматични пациенти с дълга история на заболяване;
• проследяване на протичането на заболяването, определяне на времето на сероконверсия и корелация на титрите на антителата с клиничната картина и тежестта на заболяването;
• скрининг или наблюдение на асимптоматични пациенти, за да се определи разпространението на COVID-19 сред населението
• Идентифициране на реконвалесцентни серумни донори – реконвалесцентната плазмена терапия може да предложи „пасивен имунитет“ за ранна терапия, одобрена за спешна употреба. Намирането на оптимални донори е предизвикателство поради липсата на установена връзка между титрите на антителата и клиничната ефикасност на серума на преболедувалите. Препоръчва се също така тестване на неутрализиращи титри на антитела, ако се установи наличие на антитела;
• с някои ограничения, като ориентир за оценка на имуногенността на ваксината и идентифициране на лица със защитен имунен статус. Интерпретацията тук е трудна, защото титрите на антителата намаляват с времето, а продуциращите ги лимфоцити навлизат и остават в лимфните възли като „спящи“ паметови лимфоцити.

Продължават да се натрупват данни за това какви са защитните титри сед преболедуване. За сега все още няма консенсус. Въпреки това, подходящите, валидирани и добре представящи се серологични тестове за определяне на антитела в кръвта на пациента играят съществена роля за анализа на разпространението на преболедувалите сред населението и да дадат представа за имунитета срещу SARS-CoV-2.

Тестване на пациенти с мултисистемен възпалителен синдром (MIS-C)

Въпреки че при мнозинството деца COVID-19 има относително леко протичане, все повече данни се натрупват за усложнения като подобна на Kawasaki болест при деца и юноши, свързана с инфекция с SARS-CoV-2, както и състоянието, наречено мултисистемен възпалителен синдром (MIS) при деца (MIS-C). MIS е рядко, но сериозно усложнение на инфекцията със SARS-CoV-2. Патофизиологията и честотата на заболяването предстои да бъдат определени.

Критериите на CDC и СЗО за поставяне на диагноза MIS-C включват: възраст под 21 години (CDC критерии) или под 19 години (критерии на СЗО) и да имат доказателства за скорошна или настояща инфекция или експозиция на SARS-CoV-2, наличието на документиранa треска, повишени маркери на възпаление, поне два признака на мултиoрганно засягане и изключване на друга диагноза (напр. бактериален сепсис, синдром на токсичен шок).

Смята се, че имунната дисрегулация, залегнала в основата на MIS-C, е свързана с минала, а не с остра инфекция със SARS-CoV-2. Серологичните тестове за наличие на антитела срещу SARS-CoV-2 играят съществена роля при диагностицирането на MIS-C, тъй като по-голямата част от педиатричните пациенти имат отрицателен резултат от PCR на SARS-CoV-2 по време на поява на синдрома.

Лабораторните тестове, препоръчани за първоначална диагноза и проследяване на прогресията на заболяването, включват:

• пълна кръвна картина,
• маркери за бъбречна и чернодробна функция,
• биомаркери на сърдечната функция,
• параметри на коагулацията.

При диференциалната кръвна картина се обръща специално внимание на броя на тромбоцитите, лимфоцитите и неутрофилите (обикновено се наблюдава лимфопения, неутрофилия, лека анемия и тромбоцитопения при пациенти с умерени или тежки симптоми).

Въпреки че не е напълно изяснено, миокардното увреждане е една от основните клинични прояви на MIS-C. Следователно, внимателното проследяване на нивата на маркерите на миокардната функция като тропонин и мозъчни натриуретични пептиди (BNP) са съществена част от обработката на MIS-C. Възпалителните маркери, за които е доказано, че нивата им корелират с тежестта на заболяването, включват С-реактивен протеин (CRP), който е докладван като критично повишен при повечето пациенти; скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ); и интерлевкин 6 (IL-6). Коагулопатия, водеща до високи нива на фибриноген, D-димер, частично тромбопластиново време (PTT), протромбиново време (PT) и нива на фактор VIII е наблюдавана при пациенти с MIS-C, които изпитват умерени до тежки симптоми. Феритинът също е повишен при около 55-76% от пациентите с MIS-C.

Серологичното изследване за наличие на антитела срещу SARS-CoV-2 е от решаващо значение при диагностицирането на MIS-С. Публикуваните доклади показват, че до 30% от пациентите са имали отрицателен PCR, но са били положителни за наличието на антитела срещу SARS-CoV-2.

Описано е подобно заболяване и при възрастни лица – MIS-A – тежко заболяване, изискващо хоспитализация при пациенти на възраст 21 или повече години, при настояща или предишна инфекция със SARS-CoV-2. Пациентите се оценяват за наличие на тежка дисфункция на извънбелодробните органи, включително сърце, черен дробм бъбреци. Лабораторно потвърденото наличие на тежко възпаление е важно за диагностицирането на MIS-A. Същите маркери се оценяват при MIS-A, както при MIS-C, като CRP, феритин, D-димер и IL-6, които са силно повишени.

Тестове за оценка на клетъчния имунитет срещу COVID-19

Тестовете за оценка на имунния отговор срещу SARS-CoV-2 се разработват изключително интензивно в последните месеци. Те включват, но не се ограничават до изучаване на различни аспекти на човешкия клетъчно-медииран имунитет след преболедуване от COVID-19 или след ваксинация.

Някои от тези тестове използват принципа, залегнал в QuantiFERON-TB Gold Plus (за диагностика на настояща или латентна инфекция с туберкулоза), за откриване на интерферон-гама (IFN-γ) в отговор на стимулация на CD4 и CD8 лимфоцити от специфична за M. tuberculosis антигени. Работните процеси също са до голяма степен идентични и включват събиране на кръв, инкубация при 37 ° C, събиране на плазма и откриване на IFN-y в плазмата с помощта на ELISA (моля, вижте съответните инструкции за употреба).

Все още не са установени референтните стойности на теста, затова концентрацията на IFN-y в плазмата се отчита в международни единици на ml (IU/ml). Предварителните данни показват, че имунните отговори на Т-клетките могат да бъдат открити при до 97% от пациентите след ваксинация с две дози иРНК ваксина, но гранични стойности за разграничаването на ваксиирани от неваксинирани засега не са известни.

ВЪПРОСИ И ОТГОВОРИ