Глутенът е протеин, намиращ се в пшеницата, ечемика и ръжта. При болни с цьолиакия консумацията на глутен предизвиква имунен отговор, водещ до образуване на антитела. С течение на времето тези антитела атакуват и увреждат лигавицата на тънкото черво и нарушават абсорбцията на редица хранителни вещества (състояние, познато като малабсорбция).
Чревното увреждане често причинява диария, загуба на тегло, подуване на корема, умора и анемия, като може да доведе и до сериозни усложнения. При деца, освен симптомите, наблюдавани при възрастни, малабсорбцията може да повлияе и забави растежа и развитието.
Какво е цьолиакия?
Цьолиакията, наричана още глутенова непоносимост или глутенова ентеропатия, е хронично мултиорганно автоимунно заболяване, което се наблюдава у генетично предразположени индивиди при прием на глутен.
Лечение за цьолиакията
За сажеление няма лечение за цьолиакията, но при повечето хора спазването на строга безглутенова диета може да помогне за овладяване на симптомите и възстановяване на чревната лигавица.
Причини и епидемиология
Честотата на цьолиакията значително се е увеличила през последните 50 години. Наблюдава се покачване на броя на новите случаи, отчасти благодарение на по-добрите диагностични инструменти, както и на скрининга на хора, които се считат за високорискови.
Въпреки това по-голямата част от пациентите с цьолиакия в световен мащаб остават неоткрити.
Точна причина за заболяването не е известна, но основните фактори, водещи до появата на цьолиакия, са генетичното предразположение и приемът на храни, съдържащи глутен. Понякога състоянието се отключва след хирургическа операция, бременност, раждане, вирусна инфекция или тежък емоционален стрес. То може да се прояви във всички възрастови групи.
Генетични фактори
Гените HLA-DQA1 и HLA-DQB1 представят глутеновите пептиди като антигени. Тези гени произлизат от MHC-HLA комплекса. МНС (основен комплекс на тъканната съвместимост, major histocompatibilitycomplex) представлява набор от гени, кодиращи протеини, чрез които имунната система разпознава чужди молекули.
Основната функция на MHC молекулите е да се свързват с антигени, получени от различни патогени, и така да ги представят на имунните клетки на организма. Това прави MHC-HLA комплексът най-важният генетичен фактор за развитието на цьолиакия. Мнозинството от пациенти със заболяването притежават HLA-DQ хетеродимери, кодирани от алелите DQA1 и DQB1.
Прием на глутен
Приемът на глутен е основният фактор, необходим за отключване на заболяването. Въпреки това, продължителността на кърмене и / или времето на въвеждане на глутена в детската диета нямат въздействие върху риска от появата на цьолиакия.
Понастоящем няма експериментални доказателства, които да са доказали връзка между появата на заболяването и ранното (на 4-месечна възраст), или късно (след шестия или дори дванадесетия месец) въвеждане на глутен при децата.
Други рискови фактори
Загуба на толеранс към глутена може да настъпи във всяка една възраст като следствие от различни тригери. Такива могат да бъдат стомашно-чревни инфекции, лекарства, алфа-интерферон и хирургически интервенции. Освен това цьолиакията е по-често срещана при хора, които имат:
член на семейството с цьолиакия или херпетиформен дерматит;
Когато имунната система на организма реагира срещу глутена в храната, имунните реакции увреждат малките вили на повърхността на тънкото черво.
Тези вили абсорбират витамини, минерали и други хранителни вещества от храната. Ако вилите са увредени, то изброените вещества не могат да се абсорбират и настъпва малабсорбция.
Симптоми при възрастни
Признаците и симптомите на цьолиакията могат да варират значително и да се различават при деца и възрастни. Храносмилателните симптоми при възрастни включват:
диария;
загуба на тегло;
умора;
подуване и газове;
болки в корема;
гадене и повръщане;
запек;
бледи, обемисти изпражнения с неприятна миризма (стеаторея).
Въпреки това, повече от половината възрастни с цьолиакия имат симптоми, които не са свързани с храносмилателната система, включително:
Особено внимание се отделя на една дерматоза, често асоциирана с цьолиакията – болест на Дюринг, позната още като херпетиформен дерматит. Той се счита за специфична кожна проява на цьолиакията. Може да продължи с години с редуващи се периоди на ремисии и изостряния.
Средната възраст при диагностициране е 39 години (спрямо средно 44 години при цьолиакията). Проявява се с полиморфен обрив по кожата, придружен от силен сърбеж.
Обикновено обривът се появява по лактите, коленете, торса, скалпа и седалището. Това състояние често е свързано с промени в лигавицата на тънките черва, идентични на тези при цьолиакия, но само по себе си може да не предизвика храносмилателни симптоми. Диагнозата на херпетиформения дерматит винаги трябва да се потвърждава чрез директно имунофлуоресцентно изследване на засегната кожа, показващо гранулирани натрупвания на имуноглобулин IgA.
Състоянието се лекува с безглутенова диета и лекарства (най-често кортикостероидни кремове и мазила), за да се контролира обривът.
Псориазисът
Друга кожна манифестация, която може да бъде свързана с цьолиакията, е псориазисът. Редица проучвания доказват наличието на специфични антитела, типични за цьолиакията, и при лица с псориазис.
При 1-4% от болните с псориазис се открива и цьолиакия. Тази връзка, ако е налице, може да се обясни с няколко общи механизма на двете заболявания, включващи дефицит на витамин D, анормален Th1 и Th17 имунен отговор, общи генетични предпоставки и повишена чревна пропускливост.
Има множество експериментални доказателства, подкрепящи теорията, че пациентите с псориазис и съпътстваща цьолиакия или безсимптомна непоносимост към глутен могат да подобрят кожната си симптоматика и лезии чрез спазване на безглутенова диета.
Други манифестации
Освен това пациентите с цьолиакия често съобщават за неспецифични дерматологични проблеми, включително суха кожа, чупливи нокти и изтъняване на косата.
Една от основните причини за тези симптоми е дефицитът на цинк. При пациенти с новодиагностицирана цьолиакия много често се наблюдава дефицит на желязо и други мастноразтворими витамини. Техният прием може да ускори клиничното подобрение и кожната симптоматика.
Усложнения
Нелекуваната цьолиакия може да доведе до редица сериозни усложнения:
Недохранване
Това състояние е резултат от неспособността на увредената лигавица на тънките черва да абсорбира достатъчно хранителни вещества. Недохранването може да доведе до анемия и загуба на тегло. При децата то може да причини забавен растеж и нисък ръст.
Омекване на костите
Недостатъчното усвояване на калций и витамин D може да доведе до омекване на костта (остеомалация или рахит) при деца и загуба на костна плътност (остеопения или остеопороза) при възрастни.
Инфертилитет и спонтанни аборти
Малабсорбцията на калций и витамин D може да допринесе за репродуктивни проблеми, невъзможност да се забременее, както и чести спонтанни аборти.
Увреждането на тънкото черво може да причини коремна болка и диария след прием на млечни продукти, които съдържат лактоза. Това състояние може да е обратимо след оздравяване на чревния епител.
Хората с цьолиакия, които не спазват безглутенова диета, имат по-голям риск от развитие на няколко форми на рак, включително чревен лимфом и рак на тънкото черво.
Проблеми с нервната система
Част от пациентите с цьолиакия могат да развият неврологични проблеми като припадъци или изтръпване на ръцете и краката (периферна невропатия).
Кога се налага консултация с лекар?
Консултацията с лекар е препоръчителна при поява на диария или храносмилателен дискомфорт, който продължава повече от две седмици. При деца консултацията е препоръчителна ако детето е бледо, неспокойно и раздразнително, не наддава на килограми или има обемисти, бледи изпражнения с неприятна миризма.
Задължително е прегледът при лекар да се осъществи преди самоиницииране за преминаване към безглутенова диета, тъй като това може да промени резултати от изследванията.
Особени видове цьолиакия
Неповлияваща се цьолиакия (Non-responsive celiac disease)
При повечето от хората с цьолиакия безглутеновата диета води до подобрение на симптомите след няколко седмици или месеци. Малък брой от хората обаче не се повлияват от безглутеновата диета, или след първоначално подобрение симптомите им се появяват отново.
Честа причина за неповлияващата се цьолиакия е несъзнателното консумиране на глутен. При тях работата с диетолог може да бъде полезна за елиминиране на всички хранителни източници на глутен.
При пациентите с неповлияваща се цьолиакия може да се наблюдават:
бактерии в тънкото черво (бактериален растеж);
микроскопски колит;
нарушена функция на панкреаса;
синдром на раздразненото черво;
трудно усвояване на захарта, открита в млечни продукти (лактоза), трапезна захар (захароза) или захарта, намираща се в меда и плодовете (фруктоза).
Рефрактерна цьолиакия
В редки случаи дори строгата безглутенова диета не води до подобрение на състоянието. За рефрактерна цьолиакия може да се говори когато симптомите персистират в продължение на 6 до 12 месеца при спазване на безглутенова диета и при отсъствие на придружаващи заболявания, включително лимфом.
Според последните публикации на Европейското общество за изучаване на цьолиакията, могат да се различат два типа рефрактерна цьолиакия според наличието на анормална популация от бели кръвни клетки.
Когато процентът на анормалните Т-клетки е под 20%, рефрактерната цьолиакия се счита за тип 1 (RCD-I), докато повече от 20% я определя като тип 2 (RCD-II). Това е от особено значение тъй като тези анормални имунни клетки се откриват в лигавицата на тънкото черво и могат да се трансформират в ракови клетки.
Разграничаването между RCD-I и RCD-II е задължително поради различните стратегии за лечение и различната прогноза на двете състояния. Диагнозата се поставя чрез изследване с поточен цитометър (flow cytometry), но често са необходими и допълнителни изследвания, включително ендоскопски.
Рефрактерната цьолиакия се диагностицира предимно при по-възрастни пациенти, обикновено над 50 годишна възраст. Предполага се, че тя е независима от приема на глутен, поради което безглутеновата диета не влияе на броя на анормалните лимфоцити.
Рефрактерната цьолиакия е рядко състояние, но със сериозна прогноза поради увеличения риск от някои онкологични заболявания. Симптомите могат да включват тежка диария, загуба на тегло, болки в стомаха.
Към момента няма лекарство за рефрактерната цьолиакия. Подобрение на състоянието може за се постигне чрез комбинация от хранителен режим, имуносупресивна терапия и аблативни лечения. Имуносупресивните лекарства играят основна роля в лечението на RCD-I, като те включват кортикостероиди и Infliximab.
Кортикостероидът Budesonide води до клинично подобрение при до 90% от пациентите, но без хистологична промяна. RCD-II се повлиява по-трудно от имуносупресори. Предвид високия процент на пациенти с RCD-II, които развиват неопластични заболявания, основната цел на лечението при тях е унищожаване на популацията от анормални имунни клетки.
Документирани са успехи при използването на Cladrinine, както и случаи на клинична и хистологична ремисия. Друга възможност при появата на неопластични усложнения включва високи дози химиотерапия, последвана от автоложна хемопоетична трансплантация на стволови клетки.
RCD-I обикновено протича благоприятно, с 5-годишна преживяемост при 80–96% от пациентите. Основните причини за смъртност в тази група или нямат връзка с цьолиакията, или са свързани с начина на хранене. Важно е да се отбележи, че при тази група пациенти не се наблюдава развитието на лимфом.
RCD-II, от друга страна, е свързан с по-лоша прогноза и с 44-58% пет-годишна преживяемост. По-високата смъртност се дължи до голяма степен на много по-високия риск от развитие на лимфом. Той се появява при 33-52% от пациентите в рамките на 5 години от диагностициране на рефрактерната цьолиакия.
Диагноза на цьолиакия
Много от хората с цьолиакия не знаят, че страдат от това заболяване. Успешната диагноза се основава на три стъпки: проверка на симптомите (дали симптомите на пациента съвпадат с тези при цьолиакия), кръвен тест и последваща биопсия.
Две кръвни изследвания могат да помогнат за диагностицирането на цьолиакията:
Серологичен тест – търси наличието на антитела в кръвта. Повишените стойности на някои антитела показват имунна реакция към глутена. Изследват се предимно два показателя – IgA и IgA антитела срещу тъканната трансглутаминаза (anti-tTG). Ако anti-tTG тестът е слабо позитивен, се препоръчва изследването на IgA ендомизиумни антитела (IgA-EMA). Аnti-tTGтестът е най-чувствителният серологичен тест, докато IgA-EMA може да се използва като потвърдителен тест. Важно е да се отбележи, че в някои редки случаи (2-3% от пациентите с цьолиакия) може да се наблюдава IgA дефицит, което ще доведе до по-различни резултати от кръвните тестове. Други серологични тестове са антителата срещу деамидираните глиадинови пептиди, които са силно специфични и чувствителни за цзолиакита.
Генетични тестове – търсят наличието на специфични човешки левкоцитни антигени (HLA-DQ2 и HLA-DQ8). Те могат да бъдат използвани за изключване на диагнозата цьолиакия.
От голямо значение е изследванията да се извършат преди започване на безглутенова диета. Елиминирането на глутена от диетата може да доведе до неточни резултати, които изглеждат в норма, и така да се забави диагностицирането на заболяването.
Ако пациентът е намалил или премахнал глутена от диетата си преди извършването на тестовете,лекуващият го лекар може да препоръча захранване с глутен за определен период от време, за да осигури точност на резултатите и правилно последващо лечение.
Ако резултатите от тези тестове са положителни за цьолиакия, лекуващият лекар вероятно ще премине към втората стъпка в диагнозата – ендоскопия. Изследването цели откриване на типичните за цьолиакията лигавични увреждания на тънкото черво. Те включват мукозни фисури, атрофия на лигавиците, намаление или загуба на гънки.
Приблизително една трета от новодиагностицираните случаи на цьолиакия имат нормален ендоскопски вид, затова при съмнения за заболяването е задължително вземането на биопсия. Промените в лигавицата на тънкото черво се класифицират по нарастваща тежест според скалата на Марш от 0 до 3. Могат да бъдат назначени две изследвания:
Ендоскопия
При този тест дълга тръба, завършваща с малка камера, се поставя в устата на пациента и преминава през гърлото и стомаха докато достигне до началните отдели на тънкото черво (горна ендоскопия). Процедурата може да се направи с помощта на анестетичен спрей или чрез инжектиране на упойка. Камерата дава възможност на лекаря да огледа тънкото черво и да вземе тъканна проба (биопсия) от него. Патологичните находки при цьолиакия могат да засегнат различни участъци на дванадесетопръстника в различна степен. Следователно се препоръчва вземането на няколко биопсии (най-малко четири), за да се постигне по-голяма сигурност;
Капсулна ендоскопия
Този тест използва малка безжична камера, за да прави снимки по цялото протежение на тънкото черво. Камерата се намира в капсула с размер на витамин, която се поглъща от пациента. Докато капсулата пътува през храносмилателния тракт, тя прави хиляди снимки, които се предават и запазват на компютър. Недостатъкът на това изследване е невъзможността за извършване на биопсия. Капсулната ендоскопия не се използва за първоначална диагноза на цьолиакия. Тя се препоръчва при пациенти с положителни серологични изследвания, които не желаят или не могат да се подложат на инвазивно ендоскопско изследване. От друга страна, капсулната ендоскопия е от значение за откриване на усложнения, свързани с цьолиакията.
Ако лекуващият лекар подозира, че пациентът може да има и херпетиформен дерматит, той може да вземе малка проба от кожата, за да се изследва под микроскоп (кожна биопсия).
Единственият начин за овладяване на цьолиакията и отстраняване на симптомите е строгата безглутенова диета през целия живот на пациента. Освен пшеницата, храните съдържащи глутен включват: ечемик, булгур, нишесте, малц, ръж, грис, лимец, спелта, твърда пшеница.
Поради това се препоръчва избягването на храни като хляб, тестени изделия, пици, торти, бисквити, зърнени закуски. Чистият овес не е вреден за повечето хора с цьолиакия, но той може да бъде замърсен от пшеница по време на отглеждането и преработката му, затова лекуващият лекар може най-добре да прецени дали приемът му е безопасен.
Глутенът може да бъде скрит и в други хранителни и нехранителни продукти и лекарства, включително: консерванти и стабилизатори на храните, колбаси, сосове и дресинги, супи, лекарства, витаминни и минерални добавки, билкови и хранителни добавки, вафли.
Важно е да се чете съдържанието на пакетираните храни и да се избягват тези, които съдържат глутен. Глутен може да се открие и в някои червила, както и в лепила върху пощенски пликове и други. Малки количества глутен в диетата могат да увреждат чревната лигавица, дори и да не причиняват изявени признаци или симптоми.
Храните, които не съдържат глутен и е препоръчително да са част от една балансирана диета включват:
месо;
риба;
яйца;
мляко;
ориз;
плодове и зеленчуци;
картофи;
царевица;
леща;
грах;
боб;
киноа;
елда;
амарант;
соя;
ядки и други.
Премахването на глутена от диетата постепенно намалява възпалението в тънкото черво, което отслабва симптомите и подобрява общото състояние.
Децата са склонни да се възстановяват по-бързо от възрастните. Също така елиминирането на глутена от диетата намалява риска от безплодие, спонтанни аборти и преждевременни раждания. За по-добри резултати и помощ с изготвянето на правилен хранителен режим новодиагностицираните пациенти с цьолиакия могат да бъдат изпратени при диетолог.
Недостиг на витамини при пациенти с цьолиакия
Придържането към диета без глутен обикновено води до подобрено усвояване на хранителните вещества. Въпреки това е препоръчително диетата да се контролира и мониторира, тъй като могат да се развият някои дефицити на микронутриенти и витамини. В тези случаи се препоръчва приемът на хранителни добавки под формата на витамини и минерали.
Дефицит на желязо се наблюдава при между 7–80% от новодиагностицираните пациенти с цьолиакия. При спазването на строга безглутенова диета стойностите на желязото обикновено се подобряват. Необходимо е обаче да се приемат храни, богати на желязо. При много тежки случаи на железен дефицит, неповлияващи се от орална терапия, може да се наложи интравенозна терапия. Желязодефицитната анемия по време на бременност може да доведе до усложнения, затова трябва да се разглежда с повишено внимание.
Безглутеновата диета често е с ниско съдържание на фолиева киселина, затова при недостиг се препоръчва прием на хранителни добавки, които я съдържат. Дефицит на витамин В12 се среща при 5-41% от нелекуваните пациенти с цьолиакия. Той може да се коригира при нужда чрез орален прием на витамина.
Може да се наблюдава и нарушена абсорбция на витамин D поради малабсорбция на мазнини. Безглутеновата диета може да нормализира нивата му в рамките на 1-2 години, но при пациенти, които не се повлияват и не могат да постигнат адекватен прием, се препоръчва допълнителният му прием.
Друг дефицит на витамин може да бъде недостигът на цинк. Той може да доведе до спиране на растежа и намален синтез на протеини. При строга безглутенова диета дефицитът се коригира и дългосрочната добавка не е необходима. От особено значение е и недостигът на мед, който може да доведе до необратими неврологични дефицити. Затова трябва да се обърне внимание и да се изследват стойностите на медта при диагностициране на цьолиакията, особено когато тя се придружава от неврологични симптоми.
Други хранителни нарушения при строгата безглутенова диета
Трябва да се обърне внимание и на нарушенията, които могат да са следствие от спазването на строга безглутенова диета. Тя обикновено е с ниско съдържание на фибри, което може да доведе до запек. За да се избегне това усложнение се препоръчва увеличен прием на плодове и зеленчуци ежедневно. Освен това много от преработените храни без глутен имат повишен гликемичен индекс с повишени мазнини и по-ниско съдържание на протеини, което може да доведе до нежелано покачване на килограми.
Лечение на пациенти с тежко протичаща цьолиакия
Рядко цьолиакията може да има остро начало и бърза прогресия на гастроинтестиналните симптоми. Тези случаи се наричат цьолиачна криза и изискват хоспитализация и / или парентерално хранене.
Основният признак при тях е тежката дехидратация, която може да доведе до хемодинамична нестабилност или хипотония, неврологична и бъбречна дисфункция, хипоалбуминемия и тежки електролитни нарушения.
Приблизително 50% от пациентите имат отключващо събитие като операция, инфекция или бременност в рамките на няколко месеца преди кризата. Лечението включва прием в болницата за венозна хидратация, корекция на електролитните нарушения и начало на безглутенова диета.
Проследяване на пациентите с цьолиакия
От значение са честите посещения при лекуващия лекар след поставянето на диагнозата. Според последните европейски становища, последващата консултация с лекаря е препоръчително да се извърши в първите 3-4 месеца след диагностициране на заболяването. Това оптимизира шанса безглутеновата диета да се спазва стриктно, както и дава възможност за навременна консултация и подкрепа.
След като състоянието се стабилизира и пациентите свикнат с диетата си, се препоръчват контролни прегледи веднъж годишно. По време на тях се препоръчва изследването на tTG-IgA, който трябва да бъде негативен при добро спазване на безглутенова диета. Контролните прегледи са особено важни през първите пет години след поставяне на диагнозата, тъй като през този период има най-голям риск от развитието на усложнения.
Основните крайни цели при проследяването на пациенти с цьолиакия са липсата на симптоми и заздравяването на чревната лигавицата.
Ако тънкото черво е силно увредено, лекуващият лекар може да препоръча кортикостероиди за контрол на възпалението. Те могат да облекчат тежките симптоми на цьолиакията, докато червото оздравее. Могат да се използват и други лекарства като азатиоприн (Azathioprine) или будезонид (Budesonide).
Подкрепа за пациентите
Спазването на строг безглутенов режим може да бъде трудно и стресиращо. Има няколко стъпки, които могат да ви помогнат да се справите по-лесно със състоянието:
Информирайте се добре и споделете наученото със семейството и приятелите си. Те могат да подкрепят усилията ви и да проявят разбиране;
Следвайте препоръките на вашия лекар. От решаващо значение е да се премахне всичкият глутен от диетата;
Намерете група за подкрепа. Може да намерите утеха в споделянето на своите предизвикателства с хора, които са изправени пред подобни трудности. Организации като Celiac Disease Foundation, Gluten Intolerance Group, както и Асоциация Цьолиакия България могат да ви помогнат да се свържете с други хора, които също страдат от цьолиакия.
Цена за цьолиакия (глутенова ентеропатия) изследване
ИзследванE
ЦЕНА, лв.
Хранителни алергени профил
108,90
АТ анти-тъканна трансглутаминаза IgA, IgG (Целиакия)
43,50
Генетична предиспозиция за целиакия (HLA-DQ2, HLA-DQ8)
